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小儿腹泻病的治疗 治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。 【助理】2 小儿腹泻的治疗原则，错误的是（2000） A 调整饮食 B 合理用药 C 纠正脱水 D 应用红霉素 (一)急性腹泻的治疗 1．饮食疗法 腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加(肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等)，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程：腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。 2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。 (1)口服补液：世界卫生组织推荐的口服液(WHOORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。口服补液盐电解质的渗透压为220mmol/L(2／3张)，总渗透压为310。轻度脱水口服液量约50～80ml／kg，中度脱水约80～100ml／kg，于8～12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。 5.患儿，男，l岁。一天来腹泻10余次，为黄稀水便。查体：精神稍萎靡，皮肤弹性佳。医生推荐使角WHO规定的口服补液盐，其张力为 C 2／3张 10.小儿腹泻时口服补液盐(ORS液)的电解质滲透压是含钠液的 E 2／3张 (2)静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。 1)第一天补液： ①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml／kg、中度脱水约为120～150ml／kg、重度脱水约为150～180mL／kg，对少数营养不良，心、肺、肾功能不全者等病儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算； ②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗、低渗、高渗)分别选用，一般等渗性脱水用1／2张(2∶3∶1液)含钠液、低渗性脱水用2／3(4∶3∶2液)张含钠液、高渗性脱水用1／3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。 ③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容；20ml／kg等渗含钠液，30—60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml／kg；脱水纠正后，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，于l2～16小时内补完，约每小时5ml／kg；若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液； 小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。 22.小儿重度脱水有明显周围循环障碍，扩容液输注时间为（2001） B.30~60分钟 ④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液(如碳酸氢钠)纠正； ⑤纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾，按每日3．4mmol／kg(相当于氯化钾200～300mg／kg)，缺钾症状明显者可增至4～6mmol／kg(相当于氯化钾300～450mg／kg)。轻度脱水可分次口服；中、重度脱水可予静滴。小儿腹泻补钾是历年考试的重点：氯化钾静滴浓度不得超过0．3％(40mmol／L)。补钾一般持续4～6天，严重缺钾者应适当延长；出现低钙症状时可用10％葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注；低镁者用25％硫酸镁按每次0．1ml／kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。 9.氯化钾静滴浓度不得超过 B 0.3％ 注：小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。见下题 【助理】24．男，8个月。因腹泻2天入院，体检：精神可，哭有泪，皮肤弹性稍差，口稍干，眼窝稍凹，尿量减少不明显，为纠正该患婴脱水，首日需补总液量是（2006） B．120ml／kg 题干解析：这是一个轻度脱水的患儿：精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。 第一天补液总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml／kg、为纠正该患婴脱水，首日需补总液量是120ml／kg。 看下面这道综合性的试题：涉及病原体的诊断、脱水的程度、静脉补液等系列内容。 (40～42题共用题干)（2005） 6个月婴儿，呕吐，腹泻3天，大便10余次／日，呈蛋花汤样，有腥臭味，尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷。大便镜检白细胞偶见。血清钠135mmol／L。 40．病原学诊断最可能是 A．金黄色葡萄球菌肠炎 B．难辨梭状芽孢杆菌肠炎 C．空肠弯曲菌肠炎 D．产毒性大肠杆菌肠炎 E．白色念珠菌肠炎 前面也提到过这同类的题：根据产毒性大肠杆菌肠炎的特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多,呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水,电解质紊乱,酸中毒。属自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。病原学诊断最可能是产毒性大肠杆菌肠炎。 空肠弯曲菌肠炎：潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。 金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。 思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路： 41．水的程度和性质 C．重度等渗性脱水 （2005）尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷是重度脱水的临床表现。血清钠135mmol／L，属正常范围，是等渗性。 42．进行补液治疗，首批静脉输液应给予 A．2∶1等张含钠液20ml／kg 题干解析：对重度脱水合并周围循环障碍者，以2：1等张液20ml/kg，于30～60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。 还有一道综合性的试题，涉及小儿脱水程度及脱水补液的试题： (6~8题共用题干) 患儿，女，6个月。腹泻4天，每日10余次，稀水样，少许粘液，尿少，精神萎靡。查体：呼吸深长，皮肤花纹，弹性差。前囟、眼窝明显凹陷，肢冷。脉弱，心率160次／分，心音低钝 6.其可能诊断为 A 重度脱水+酸中毒 B中度脱水+酸中毒+心力衰竭 C 轻度脱水+低钾血症 D 中度脱水+低钾血症 E 重度脱水+高钾血症+心力衰竭 题干解析：尿少，前囟、眼窝明显凹陷是脱水表现；皮肤花纹，肢冷，脉弱是外周循环衰竭表现，故为重度脱水。呼吸深长，精神萎靡，是酸中毒表现。 正确答案分析：由以上分析，该小儿可能诊断为重度脱水+酸中毒。 7 根据其脱水程度，其失水量约为体重的 A 1%～5％ B 6%～9％ C 10%～15％ D 16%～20％ E >20％ 题干解析：(1)轻度脱水：表示有3～5％体重或相当于30～50ml／kg体液的减少； (2)中度脱水：表示有5～10％的体重减少或相当于体液丢失50～lOOml／kg； (3)重度脱水：表示有10％以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml／kg。 8.为了纠正循环衰竭和改善肾血流，扩容阶段用2∶1等张含钠液的正确方法是 A 20ml／kg，于30～60分钟内静脉推注 （24~25题共用题干)（2001） 女，9个月，8kg。发热呕吐腹泻3天，大便蛋花汤样，无腥臭味，尿量明显少。精神萎靡，皮肤弹性差，眼凹陷，唇樱红，四肢凉，诊断为婴儿腹泻，血钠132mmol／L 24.水电解质紊乱的类型是 A.轻度脱水 B.中度脱水 C.重度脱水 D.中度脱水伴酸中毒 E.重度脱水伴酸中毒 题干解析：患儿精神萎靡，皮肤弹性差，眼凹陷，尿量明显少，四肢凉支持中度脱水，患儿发热、呕吐、腹泻病史,查体唇樱红,临床支持酸中毒，可做血气分析检查助诊。血钠132mmol/L在正常范围,支持等渗性脱水, 由以上分析，该小儿可能诊断为中度脱水+酸中毒。 25.第一天补液种类应选择 A.2∶1液 B.2∶3∶1液 C.维持液 D.1.4％碳酸氢钠 E.10％葡萄糖液 题干解析：第一天补液溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用，一般等渗性脱水用1／2张(2∶3∶1)含钠液、低渗性脱水用2／3张(4∶3∶2液)含钠液、高渗性脱水用1／3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。 由以上分析，中度等渗性脱水,故补液种类应选择2∶3∶1液。 【助理】7 婴儿腹泻进行补液时兼有扩充血容量及纠正酸中毒的最合适的溶液是 （2003） A 2：3：1溶液 B 1.4％的碳酸氢钠 C 5％的碳酸氢钠 D 11.2％的乳酸钠 E 5％的生理盐水 题干解析：见上题。 【助理】5 重度低渗脱水、伴休克时，扩容治疗采用的液体张力是（2000） D 2/3张 【助理】18 小儿腹泻，中度脱水，伴中度的酸中毒，血钠含量是127mmol/L，此患儿补充累计损失量首选的液体是（2003） B 4：3：2液 解析：患儿血钠含量是127mmol/L低于血清钠130mmol／L，判断为低渗性脱水，；等渗性脱水时血清钠在130～150mmol／L；高渗性脱水时血清钠大于150mmol／L。低渗性脱水适用2／3（4∶3∶2溶液）张含钠液。 【助理】19 小儿中度低渗性脱水，开始补液所用液体的张力应是（2005） C 2／3张 正确答案分析：由以上分析，中度低渗性脱水适用2／3（4∶3∶2溶液）张含钠液。 由此可见：脱水补液的张力是考试的重中之重。 2)第2天及以后的补液：经第l天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充生理的和异常的继续损失量(防止发生新的累积损失)，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频或口服液量不足，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算。一般生理需要量按每日60～80ml／kg，用l／5张含钠液补充。异常继续损失量是丢失多少补充多少，用1／2～1／3张含钠液补充。将两部分加在一起于l2～24小时内均匀静滴。 (13~15题共用题干) (2002) 男婴，8个月。腹泻3天，大便10余次／日，蛋花汤样伴少量粘液，呕吐，4～5次／日。嗜睡，口干，尿量少。体检：精神萎靡，皮肤干燥、弹性较差，眼窝及前囟明显凹陷，哭时泪少。血钠132mmol／L，血钾4mmol／L 13 该患儿诊断为婴儿腹泻合并 A 轻度等渗脱水 B 中度等渗脱水 C 重度等渗脱水 D 中度高渗脱水 E 重度等渗脱水 题干解析：(1)轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。 (2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。 (3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。 低渗性脱水时血清钠低于130mmol／L；等渗性脱水时血清钠在130～150mmol／L；高渗性脱水时血清钠大于150mmol／L。 正确答案分析：由以上分析，有脱水表现而无周围循环衰竭表现，故为中度脱水；血钠正常，故为等渗性脱水。 14 该患儿第一天选择的液体种类是 A 1∶4含钠液 B 2∶3∶1含钠液 C ORS含钠液 D 1.4％碳酸氢钠 E 2∶6∶1含钠液 一般等渗性脱水用1／2张含钠液、低渗性脱水用2／3张（4∶3∶2溶液）含钠液、高渗性脱水用1／3含钠液。 15 第2天如需静脉补充生理需要量，液体应选择 A 10％葡萄糖 B 0.9％氯化钠 C ORS含钠液 D 1∶4含钠液 E 1∶1含钠液 解析：补充生理需要量给予1/5张液体。 20配置2∶1等张含钠液120ml需 （2005） E．0．9％NaCl80ml，1．4％NaHCO340ml 【助理】22 女，1岁。体重9kg。因发热、腹泻2天入院。精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，四肢冰凉，尿极少。扩容后补充累积损失量的输液速度，一般为每小时每公斤体重（1999） A 5～7ml B 8～10ml C 11～13ml D 14～16ml E 17～19ml 答案：B 扩容；20ml／kg等渗含钠液，30—60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml／kg； 【助理】23 女，1岁。体重9kg。因发热、腹泻2天入院。精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，四肢冰凉，尿极少。扩容应输注的液体组成是 （2001） D 0 9％氯化钠120ml，1 4％碳酸氢钠60ml 一般需要扩容的患儿都是重度脱水。重度脱水适用2／3（4∶3∶2溶液）张含钠液。 3．药物治疗 (1)控制感染： 1)水样便腹泻患者(约占70％)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱患儿(免疫功能低下)和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。 2)粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方新诺明等。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。 (2)微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。 (3)肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。 (二)迁延性和慢性腹泻治疗 因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。 1．积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生索，避免肠道菌群失调。 2．预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 3．营养治疗 此类病儿多有营养障碍，继续喂养(进食)是必要的治疗措施，禁食对机体有害。 4．药物治疗 (1)抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用。 (2)补充微量元素和维生素 如锌、铁、烟酸、维生素A、B12、BC和叶酸等，有助于肠粘膜的修复。 (3)应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。 5．中医辨证论治有良好疗效，并可配合推拿、捏脊、针灸和磁疗等。 |
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