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来源：山东大学齐鲁医院 作者：郑燕平  目前，经多裂肌外侧入路MIS-TLIF手术为越来越多的临床医生所掌握，首先它由肌间隙进入，易显露、到达靶点最短距离、出血少；减压过程中，减少对神经根和马尾神经牵拉；缩短肌肉剥离范围及牵开时间；减轻肌肉动脉血供损伤程度；其置钉方便，尤其是骶骨，便于横突间植骨；并能减少翻修术中硬脊膜及神经根的刺激和损伤。 该技术符合现代脊柱微创手术发展趋势和理念，可避免传统手术造成多裂肌萎缩，大大减少由此导致腰背痛。 第一部分：什么是经多裂肌外侧入路MIS-TLIF手术？ 传统腰椎后路显露方式（固定融合） 传统腰椎后路显露方式（椎管减压） 后正中入路椎旁肌剥离后的影像学表现 腰椎退变性疾病后正中入路术后随访结果 术后10年随访 残留LBP：74.6%; 严重LBP：仅12.7%。 参考：Yorimitsu E, Chiba K, Toyama Y, et al. Spine 26:652–657, 2001. 术后7-10年随访 明显LBP：28% 参考：Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, et al. Spine 24:2313–2317, 1999 术后4-17年随访 持续LBP：23% 参考：Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. Spine 13:1418–1422, 1988 解剖概要 经多裂肌外侧入路- Wiltse入路 Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH. The para-spinal sacro-spinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg(Am), 1968,50(5): 919-926. Wiltse LL, Spencer CW. New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine. Spine, 1988, 13(6): 696-706. 郑燕平、刘新宇等，Wiltse入路经椎间孔腰椎椎体间融合治疗腰椎峡部裂性滑脱 中华骨科杂志 2011年第九期 921-926。 第二部分：Wiltse入路 手术步骤及技巧 （1）术前手术节段准确体表定位。 （2）腰背筋膜下寻找多裂肌外侧间隙，钝性分离间隙到达关节突。 （3）电刀剥离关节突周围组织，显露关节突、椎间孔外缘及横突，安装工作通道。 （4）双极电凝精准止血。 （5）预制钉道、安装定位针并透视确认定位针位置。 （6）拔出定位针，骨蜡封闭预制钉道口。 （7）清理关节突周围软组织，截骨刀截取下关节突及上关节突显露神经根通道。 （8）清理黄韧带。 （9）双极电凝对椎管静脉丛止血，显露椎间盘。 （10）处理椎间隙、椎间隙植骨、安装椎间融合器。 （11）安装钉棒系统并锁紧。 （12）再次透视确认螺钉位置。 （13）关闭切口，放置引流条。  操作流程（附图）： 
第三部分：多裂肌萎缩与腰痛 肌肉萎缩程度影响因素主要包括牵开时间、剥离范围、脊神经后根中间支的机械性牵拉及热损伤程度、肌肉动脉血供损伤程度及术后制动等有关。
参考：Gille O, Jolivet E, Dousset V. Erector spinae muscle changes on magnetic resonance imaging following lumbar surgery through a posterior approach. Spine, 2007,32(11): 1236–1241. Suwa H, Hanakita J, Ohshita N. Posterior changes in paraspinal muscle thickness after various lumbar back surgery procedures. Neurol Med Chir (Tokyo) , 2000, 40 (3), 151-154.
多裂肌退变与慢性腰痛密切相关，当脊柱突然失平衡时，多裂肌的收缩明显早于最长肌和腰髂肋肌。临床上慢性腰痛的患者，多裂肌的收缩较正常人明显延迟，且多裂肌萎缩，常伴有纤维化和脂肪沉积。这些都需要医生在临床工作中注意。 |
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