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肺康复 我们的成功和失败之处 摘 要 肺康复已经被公认对有症状的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者是有效的，收益包括改善患者运动耐受、减少呼吸困难和增强生活质量。肺康复获得的收益大于慢阻肺的其他治疗。大部分的专业组织和相关的行业标准对肺康复是推荐的，并认为在疾病的不同程度均能带来收益。 然而，肺康复只能使少部分慢阻肺患者受益，因为只有少部分慢阻肺患者接受了肺康复。相关国际组织估计仅仅只有1%~2%的慢阻肺患者接受了肺康复。与此相反，慢阻肺患者其他的治疗方法，尤其是支气管扩张剂与氧疗，是被广泛使用的。肺康复的费用与其它治疗的费用相当，因此费用不是肺康复受阻碍的主要原因。 我们要寻找增加肺康复普及性的策略，因为其能极大的改善患者的生活质量。对于患者、他们的医疗保健提供者和付费者来说，提高生存率的治疗是最优先的。肺康复目前还没有一个很好的能提高生存率研究。尽管正在努力组织这样的试验，即使是在最顺利的情况下，也要过几年才能得到结果。 ▾ 陪伴您的439天，第45篇文献 ▾ 肺康复不再是新的治疗。20世纪50年代，Alvan Barach将肺康复概念化，在20世纪60年代，Thomas Petty将其转化成实践。本文将回顾肺康复的成功之处：建立了坚实的科学基础和不可否认的有效证据。也将详细说明它的失败之处，对于那些会获得受益的病人来说，它的普及率不高。这种情况对于慢阻肺患者来说是如此的，对于其他慢性肺疾病的患者来说更是如此。本文最后会提出一种可能使其普及率更高的方法。 肺康复 在Tom Petty组建了首个多学科肺康复小组后的几年时间，美国和其他地方的肺康复方案激增。然而，关于获得收益的问题依然存在：收益是否完全来自心理作用？科学家们从生理上解释了这个问题。在20世纪90年代，运动科学家们建立了COPD患者运动的生理学基础，这是肺康复的核心。他们引入了肢体肌肉功能障碍和动态过度通气等概念，解释了为什么慢阻肺患者运动耐力如此之差。肢体肌肉功能障碍解释了为什么在肺康复中达到一定的运动水平能够改善COPD患者的肌肉功能，尽管这些运动水平不能作为健康受试者的刺激因素。动态过度通气的概念解释了为什么任何降低呼吸频率或呼气气流速度的干预措施都会提高运动耐受性。一个关键的证据是通过运动训练来改善肢体肌肉功能，在一定的运动水平下减少通气需求。这样可以降低呼吸频率，从而减少动态过度通气。这就减少了呼吸困难。 因此，即使这种治疗方法不能改变患者的肺功能，但是可以改善因为肺功能差而导致运动耐受差的患者的运动耐力。 此外，有证据表明，相当大一部分COPD患者（特别是轻中度疾病患者）运动耐力差的主要原因是腿部疲劳的限制，而不是呼吸困难。因此对于这些患者来说，改善腿部肌肉功能可以直接影响运动耐受性。事实上，肺康复相比其他慢阻肺的治疗都能减少劳力性呼吸困难，提高运动耐力。这是很重要的，因为运动耐力的减少导致无法进行日常生活活动;这种功能障碍通常是COPD患者的主诉。这些生理概念使得辅助装置的设计，能够使肺康复更加有效。例如，已发表的研究表明，吸入补充氧、采用无创通气和良好的支气管扩张剂疗法可以提高运动计划的效益。肺康复已经被各相关专业机构在权威文件中推广为治疗标准。2018年全球慢性阻塞性肺病倡议(GOLD)文件中得出结论：肺康复对COPD患者有很大的好处，康复已被证明是改善患者呼吸急促、健康状况和运动耐受性最有效的治疗策略。大多数慢性阻塞性肺病患者适合肺康复;能够改善功能性运动能力与提高生活质量已在不同严重程度的COPD患者中得到证实。 在这样的背景下，让人很难理解为什么肺康复普及率很低，也没有被更多推荐给有症状的慢阻肺患者。一份2013年的国际文献发现，1995年至2013年间有7项相关研究发表，涵盖了7个国家的791个项目。本综述得出的结论是，每年接受肺康复服务的人数在慢性阻塞性肺疾病人口中所占的比例始终≤1.2%。在美国，Nishi等人在2016年进行了一项医疗保险数据库审查。医疗保险索赔数据是基于5%的受益人抽样进行审查的。这项审查涵盖了肺康复成为医疗保险福利(2010年)之前和之后的一段时间。据了解，肺康复参与率从2003年的2.6%上升到2012年的3.7%。进一步的争论可能是，这个低的参与率可能被高估了:因为许多COPD患者缺乏医疗保险，而那些没有医疗保险的患者更不可能接受肺康复治疗。 这种普及率低的现象并没有被忽视。2015年美国胸科协会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)政策声明讨论了加强肺康复实施的战略。报告的结论是，ATS和ERS承诺采取行动，来提高合适的患者获得肺康复服务的机会。他们呼吁其成员和其他卫生专业团体、支付方、患者和患者倡导团体加入这一行动。但这一呼吁基本上没有得到回应。 在寻求提高肺康复普及率方法的同时，我们把肺康复与其他慢阻肺治疗方式进行比较。想到的两种方法是吸入支气管扩张剂和长期氧疗法。在普及率方面，与肺康复形成强烈的对比。支气管扩张剂在第一世界国家慢阻肺患者中几乎普遍使用。同样，长期氧疗法也广泛应用于严重静息期低氧血症的患者。 这种普及率上的差异是否归因于肺康复的临床效益较低?实际上恰恰相反。图1给出了半定量分析，比较了肺康复与长效支气管扩张剂(长效β-激动剂(LABA)或抗胆碱能长效毒蕈碱拮抗剂(LAMA)的益处。很少进行直接治疗方法的研究(将同一受试者暴露于两种干预措施下)，因此收集总结不同受试者的反应，但采用相同的结果来评价。小组A比较了等速训练仪运动测试的反应，这是耐力运动中耐力的一种衡量标准。在干预效率评估中使用运动测试的ERS声明中获得了响应，平均响应是根据给定研究中被研究对象的数量对单个研究的响应进行权衡来计算的。支气管扩张剂反应共10例LABA和9例LAMA研究，共1847例;支气管扩张剂反应康复共11例，共559例。水平线表示假定的105秒临床重要差异最小值(MCID)。显然，支气管扩张剂治疗的平均结果是运动耐受性增加，接近MCID，而康复治疗的反应大约是MCID的三倍。  因此，很明显，肺康复治疗的普及率低不是因为其没有疗效，这是一种非常有效的治疗方法。那会是成本吗?虽然费用很难直接比较，但在美国，一个完整的康复计划的费用、单个长效吸入式支气管扩张器一年的费用和一年补充氧气的费用都在几千美元左右。事实上，英国的一项分析认为肺康复更具成本效益，每个质量调整后的生命年成本更低。但这并不是说消费者的成本必然是相似的。在美国，医疗保险对支气管扩张剂和氧疗的覆盖普遍较好;对于肺康复来说则是很差的。但医疗保险的覆盖范围不能被视为一种治疗价值的反映。 考虑到肺康复的有效性和合理的成本，我们有必要尝试分析为什么肺康复的普及性如此之差。具体来说，支气管扩张剂和氧气疗法有哪些是肺康复所缺乏的?对于支气管扩张剂来说，答案相当简单，支气管扩张剂有营销:有一支队伍向处方医生推销其产品，能够向消费者做广告，以及有一支游说监管机构和立法者的专业团队。此外，一个大范围的临床研究方案的目标是确定产品的好处。这些工具被用来促进实用性、消费者需求、处方医生接受度和第三方保险覆盖程度。 对于氧疗，其普及性的原因更为微妙。与制药行业相比，氧气供应商和设备制造商没有一个销售队伍，广告业务或游说部门。他们在探索长期氧疗益处的临床研究中足迹很少。氧疗法的益处是40年前进行的两项包括300多名研究对象研究的结果。这些研究，即NOTT和MRC试验，表明在严重静息性低氧血症的COPD患者中，长期氧疗可以延长生命。 能提高生存率的疗法在医学治疗中有着特殊的地位。如果一种治疗能延长患者的生命，那么几乎不考虑费用，病人是很难拒绝这种治疗的。人们无需再看美国的电视广告，这些广告吹嘘有机会活得更长，以支持平均只能延长几个月生命的癌症化疗药物。延长生命的疗法对病人、医生和卫生保健系统来说具有高度优先的地位。 肺部康复似乎不太可能有一个大联盟营销运作。但是对生存的益处是什么呢?一种提高身体素质和经常增加体育活动的干预手段可能会提高生存率，这似乎很有道理，但这种可能性从未得到充分的检验。Troosters等人在2005年的《肺康复的最新进展》(State of the Art Review of pulmonary rehabilitation)中描述了进行死亡率试验的困难：到目前为止，没有一项研究能够令人信服地证明肺康复后患者的存活率得到提高，因为参加肺康复治疗的患者通常处于相对稳定的状态，他们在短期内死亡的可能性相当低。因此，死亡率的绝对下降可能是相对温和的。调查死亡率较高的患者(例如，急性加重患者出院后)的研究可能更能得出对生存的影响。 肺康复 换句话说，除非生存优势是巨大的，否则一项试图确定正在接受康复的稳定期COPD患者的死亡率益处的调查的样本量将非常大(数千人)。住院治疗后的康复是否能降低死亡率还有待检验。2016年Cochrane回顾收集了8项研究的相关数据(共有347名康复者和323名对照参与者)，这些研究均未对是否对死亡率有影响提供证据。这一分析表明降低死亡率收益的趋势，但这一趋势在统计学上没有显著意义。 我们可以假设，如果有令人信服的证据证明肺康复可以提高患者的生存率，就会重新制定卫生政策，从而改善肺康复的普及率和可接受性。这项研究必须是多中心的，将一千多名出院后患者随机分为康复组或对照组，随访时间为一年或更长。目前正在努力组织这样的试验，但即使是在最顺利的情况下，也需要数年时间才能得出结果。 总之，对于肺康复，未来几年可能是至关重要的。它会枯萎还是繁荣呢？ 翻译者 郑秋岗 海南医学院第二附属医院康复治疗师 肺康复方向负责人 |
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