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在我国，将近七成的肺癌患者确诊时已是晚期，这部分患者最迫切的需求就是延长生存期。在这个背景下，免疫治疗成为了很多肺癌患者都想抓住的希望，成为了大家关注的热点。这其中不乏很多对于免疫治疗错误认知，中国医学科学院肿瘤医院的李峻岭教授，以“免疫治疗”为主题和我们聊聊，回复六个患者最关注的问题。 问1：免疫治疗现在很受关注，不仅是学界，非常多的患者也很关注免疫治疗。请李教授客观地评价一下免疫治疗在目前肺癌治疗领域的地位、作用以及未来的意义。 李峻岭：免疫治疗改变了肺癌治疗的现状。对于晚期非小细胞肺癌，免疫治疗将患者的5年生存率从5%左右提高到了16%。与传统疗法相比，免疫治疗最大的优势之一，就是疗效的持久性，且其总体的副作用远小于传统的放化疗。 但并不是说PD-1抑制剂就毫无风险。大约5%的患者会出现严重的免疫相关的炎症反应，包括免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎，甚至免疫性心肌炎，此外部分病友会出现垂体炎和甲状腺减退症。 抗癌管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。上述免疫性炎症，如果发现不及时，处理不到位，偶发致命的事故。因此，选择PD-1抑制剂治疗时，也要时刻牢记风险，一定要在有经验的临床医生的指导和监督下完成。 化疗与免疫治疗相比，有好的一面当然也有不好的一面，比如它对人的免疫功能有可能会有损伤。所以目前更多的是主张化疗和免疫治疗联合，因为PD-1这类的免疫治疗能够提升化疗对免疫的正作用，减少化疗对免疫的副作用。 问2：目前我们知道PD-L1的表达可以作为免疫治疗的参考，还有没有一些生物标记物可能可以给患者作为参考，这类标志物能不能只用血液检测供医生做治疗决策？ 李峻岭：肿瘤突变负荷（TMB）也是免疫治疗的生物标志物，且目前已经被NCCN治疗指南推荐，TMB越高的患者，使用PD-1抑制剂的疗效越好。但是TMB检测也有它的局限性，包括时间、费用、国内没有明确的标准等等各种问题。 对于TMB检测来说，目前依然以组织病理切片的基因检测，准确度最高，是业内公认的金标准。虽然它也不是100%完美，比如还有异质性、不同平台不同结果等等的问题。但是，常常能遇到患者无法取得足够的组织，或者组织标本年代久远，这类情况下，也可以考虑用血液标本代替。 具体到肺癌的治疗选择上，肿瘤突变负荷高的话用O药的效果会好一些。现在也有耐药适用的，比如患者PD-L1是阴性的、但是TMB是大于等于10，这个时候可能O药和伊匹木单抗的联合效果比较好。 问3：根据目前的数据显示，免疫治疗大概只对20%的肺癌患者起作用，研究发现联合化疗可以扩大免疫治疗的适用人群，除了联合化疗外，还可以联合其他的手段吗？效果怎么样？ 李峻岭：在肺癌治疗中，PD-1抑制剂单独使用的有效率约在20%，为了进一步提高有效率，联合治疗是大趋势。目前，免疫抑制剂联合化疗已经被FDA批准用于一线治疗，除了化疗之外，其他主流的联合方式有如下几种： 1、联合另一个免疫治疗药物：目前PD-1抑制剂联合CTLA-4抗体已经正式批准用于恶性黑色素瘤以及肾细胞癌，对于PD-1抑制剂联合CTLA-4抗体的研究，目前也在TMB≥10 mut/Mb的晚期或复发性非小细胞肺癌患者中取得了较好结果，无论PD-L1表达如何，O药+伊匹木单抗组要比化疗组患者的PFS获益更多。 2、联合放疗：PD-1抑制剂联合放疗，是局部治疗和全身治疗的结合，也是未来的研究方向。放疗联合免疫的临床数据较少，PACIFIC研究将免疫治疗应用于III期非小细胞肺癌患者，同步放化疗后给予Durvalumab治疗给患者带来获益。 抗癌管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。但我们面临的挑战是，如何避免放疗联合免疫导致毒性的增加。放疗与免疫的组合需要平衡放疗剂量、持续时间和治疗顺序等因素，这些问题的答案尚不清楚。有许多试验正在进行中，研究结果还需要等待。 3、联合靶向药：目前研究数据，无论是初治还是经治的晚期非小细胞肺癌ALK阳性患者，TKI抑制剂联合免疫检查点抑制剂治疗对比单药TKI抑制剂的疗效结果都不是很理想，所以后续也需要更多研究探索。 问4：从目前的临床治疗上看，免疫治疗耐药的中位时间大概是多久？因为免疫治疗的持久性，如何判断是否耐药？ 李峻岭：我经常强调一点，患者的主观感受是非常重要的。比方患者打了免疫针，起效偏慢，甚至有时候会出现肿瘤不缩小，可能还会有一点点长大。如果按照实体瘤的RECIST评判标准，我们可能会判定它为进展，但是按照iRECIST标准，要过一段时间才会确认到底是不是进展。 在这个过程中，有一点非常重要，那就是患者的个人状况是非常重要的。如果患者的状况非常好，但肿瘤在慢慢长大，可以不用去管它，还要继续用药，因为免疫治疗毕竟起效慢，甚至还有一部分患者是有假性进展的表现。 但是有一种患者可能要小心，如果患者MDM2比较高，或者他原来是EGFR敏感突变的，有可能会出现超进展，这样的患者可能要尽量避免使用免疫治疗的药物。 问5：对于驱动基因阳性的患者，靶向药物耐药后，是否有可能使用免疫治疗，对这类患者来说，有哪些风险和可能性？ 李峻岭：研究发现，对免疫治疗可能会有效的EGFR敏感突变人群都是用药之后耐药的人群。临床数据显示，EGFR敏感突变患者PD-L1表达呈阳性的，也就是适合做免疫治疗的人群可能不到10%，所以我想还是要谨慎。 抗癌管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。如果确实检测的指标适合做免疫治疗，而且对于现有的靶向治疗又是耐药、敏感的，可以在非常谨慎的情况下小心地尝试。 现实情况下，靶向药耐药之后，可选的治疗方案也确实不多，一旦化疗无效或者耐药，后续几乎无药可用，要不要使用需要医生根据患者身体状况等各方面因素综合考虑分析。 问6：小细胞肺癌患者的治疗手段一直有限，今年好不容易有些研究数据表明免疫治疗可能适用于小细胞肺癌患者，免疫治疗在小细胞肺癌领域，给患者带来的最好的消息是什么？ 李峻岭：关于小细胞肺癌一线治疗，阿特珠单抗联合化疗比单纯化疗的无进展生存期有明显改善。再就是O药和伊匹木单抗的联合，我认为一些患者也是可以从中获益的。小细胞肺癌常规治疗失败或者是在比较早期的阶段是可以联合免疫治疗进行治疗的，而且效果比较好。 专家寄语： 李峻岭：晚期肺癌是不可治愈的，目前治疗的目的有两个：一是提高患者生活质量，二是延长患者生存时间。晚期肺癌的治疗理念应当是疾病的控制，而不是消灭、治愈疾病。如果是抱着控制疾病的想法，心态就会好很多。 发表媒体 : 觅健 |
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