|
昆明市的医疗保险已覆盖了昆明市的所有人群。目前全市参保580.48万人，其中居民参保415.22万人，职工参保165.26万人。从数量上看，参保人数已超过了户籍人数，基本实现了户籍人口全覆盖，而且，昆明市城镇职工和城乡居民参保人均纳入城镇职工和城乡居民大病补充医疗保险的保障范围。作为昆明市医疗保险的参保对象，你需要了解下列常识。 医疗保险分为：城乡居民医疗保险（简称居民医保）及城镇职工基本医疗保险（简称职工医保） 今天我们先来聊一聊“职工医保”-----“职工医保”简单的界定就是有单位的职工，不分农村户口和城镇户口，属于强制性参保。 职工医保基本缴费 1、在职职工年缴费=在职职工以本人上年度月平均工资为缴费基数×2%。（在职职工以本人上年度月平均工资为缴费基数，个人上年度月平均工资低于上年度云南省在岗职工月平均工资的60%的，以上度云南省在岗职工月平均工资的60%作为缴费基数；个人上年度月平均工资高于上年度云南省在岗职工月平均工资的300%的，以上年度云南省在岗职工月平均工资的300%作为缴费基数。） 2、用人单位以上一年度职工工资总额×10%作为单位缴费； 3、灵活就业、自谋职业在职参保人基本医疗保险月缴费基数为上年度云南省在岗职工月平均工资×12%。 4、职工医保重特病缴费：单位按上年度云南省在岗职工平均工资的0.6%核定，即：即单位大约30元/月，个人1元/月。 备注：2016年云南省在岗职工平均工资目前尚未公布，2015年云南省在岗职工平均工资为：年平均工资为55025元，月平均工资为4585元。 城镇职工医保的相关问题解答 (1)城镇职工医保支付限额：目前，参保职工在一年内所发生的医疗费用，超过当年基本医疗保险最高支付限额5.9万元后，大病补充医疗保险可按个人10%、大病保险基金90%的比例进行支付，最高支付限额为20万元。“也就是说，目前，昆明市城镇职工医疗保险支付限额合计为25.9万元，政策范围内医疗费用平均报销比例在83%左右。 (2)城镇职工医保享受的待遇：参保人员可享受门诊“特殊病”、门诊“慢性病”病、门诊抢救、门诊特检以及住院治疗按相关政策进行报销的基本医疗保险待遇。 (3) 昆明市城镇职工基本医疗保险基金不支付哪些费用:按《昆明市城镇职工基本医疗保险基金支付范围规定》，下列医疗费基本医疗保险基金不予支付: ◆基本医疗保险诊疗项口范围内规定不予支付的医疗费。 ◆超出基本医疗保险药品口录，服务设施范围的医疗费。 ◆因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体性食物中毒、医疗事故所造成的医疗费。 ◆医疗保险磁卡挂失前及挂失手续办妥后24小时内所发生的医疗费。 ◆出国以及到港、澳、台地区(含因公和非因公人员，期间所发生的医疗费用由派出单位按有关规定自行开支)。 ◆住院患者不遵医嘱拒不出院者、自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医药费。 ◆治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费，门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。 ◆不按规定办理审批手续所发生的医疗费以及超过规定的审批结算时限才报批的医疗费。 ◆未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项口、自配制剂所发生的医疗费。 ◆实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品口录内的药品。超过最高零售价格的药品费。 ◆其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。 (4)哪些药品不能纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围？ 以下药品不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围： ◆主要起营养滋补作用的药品。 ◆部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。 ◆用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。 ◆各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。 ◆血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。 ◆劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药。 (5)个人账户支付范围有哪些？ 《云南省人力资源和社会保障厅关于扩大医疗保险个人账户支付范围的通知》（云人社发【2009】122号2009.5.26 ）、《云南省人力资源和社会保障厅关于调整城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》（云人社发【2011】102号2011.4.27 ）。 ◆药品目录以外的“国药准字号”药品； ◆“卫消字”、“卫消证字”范围内的消毒用品（生活用品除外）； ◆“国食健字号”、“卫食健字号”等保健食品（如软化心脑血管的保健食品等）； ◆“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等医疗器械（如体温计、血压计、轮椅等）； ◆全部单味或复方中药饮片及药材（如西洋参、阿胶、人参、虫草等）； ◆疫苗注射。 城镇职工医保的住院“起付线”是多少？ 从2015年2月1日起，昆明市城镇职工医疗保险和昆明市城乡居民医疗保险参保人，每次住院“起付标准”统一调整为：一级及其以下医疗机构200元，二级医疗机构500元，三级医疗机构1200元。（注：每次住院都要按以上标准计算起付线，与住院次数无关）。 城镇职工医保住院支付比例 城镇职工医保在职参保人在一、二、三级医疗机构住院，自付比例分别为9%、12%、15%；退休人员在一、二、三级医疗机构住院，自付比例分别为5%、8%、11%。 参保人一次住院跨年度出院的， 医疗费如何结算? 参保人一次住院跨年度出院的，患者按医保相关政策支付起付标准，医疗费由医保计算机结算支付系统进行“年终结转”，跨年度出院的患者发生的住院医疗费用按新的年度首次住院进行结算，但不再支付起付标准，跨年度出院后当年又入院的，按首次住院支付起付标准。 70岁以上的参保人就医时有何医疗照顾? 70岁以上的参保人住院及持“慢性病卡”就医，“起付标准”降低50%。住院及按住院结算的医疗费用，取消乙类药品、特殊检查和特殊诊疗项口的个人自付比例。符合基本医疗保险基金支付范围的住院费用报销比例不低于80%，达不到的，由医疗保险统筹基金补足差额部分，超出统筹基金最高支付限额以上部分，统筹基金不予支付。 参保人住院期间办理退休手续， 住院费用如何结算? 按入院时的状态结算住院费用。 置换安装国产(含中外合资)、进口人工器官购置费如何结算? 为了便于结算，参保人置换安装国产(含中外合资)、进口人工器官的器官购置费，统一由个人先分别自付器官购置费的10% , 20%，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付。 参保人住院医疗费如何结算？个人承担哪些？ 个人住院费用结算，参保人在住院治疗过程中，发生的医疗费由基本医疗保险基金和参保人按比例承担。 个人承担部分包括下例四项： （1）全自费（超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施）； （2）先自付（使用乙类药品先自付3%，进行特殊检查、特殊治疗、个人先自付10％，使用一次性医用材料在170元以上的、置换安装人工器官的个人先自付10％（国产）、20％（进口），抢救使用超过医保药品目录的先自付30%、使用全血或血液制品的先自付10%）； （3）起付标准：三级医疗机构1200元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构200元。 （4）按自付比例（分医院等级、退休与在职）， 举例：参保职工王某，35岁，在职，于2010年2月住进昆明市某三级医院内科，病愈出院时，医疗费用总计为9088元，请依下列情况计算： ①全自费医疗费260元； ②使用乙类药品500×3％＝15元； 特殊检查、治疗860×10％＝86元； ③三级医院起付标准为1200元。 住院总费用减去上述个人先支付的部分，即：9088－260－15 -86－1200＝7527元（进入统筹共付部分） ④王某（在职）住三级医院自付比例为15％，7527×15％＝1129.05元。 上述四项相加个人支付费用为： 260元＋1129.05元＋15元＋86元＋1200元＝2690.05元 最后统筹基金支付：9088－2690.05＝6397.95元。 置换安装国产(含中外合资)、进口人工器官购置费如何结算? 为了便于结算，参保人置换安装国产(含中外合资)、进口人工器官的器官购置费，统一由个人先分别自付器官购置费的10% , 20%，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付。 “特殊慢性病”、 “特殊疾病”病种范围有哪些？ （一）特殊疾病病种共6种: 恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病 （二）特殊慢性病共26种:精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫 、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIo、IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。 （政策依据：关于贯彻执行《昆明市人力资源和社会保局关于转发省人力资源和社会保障厅进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作文件的通知》文件的实施意见（昆医保〔2014〕11号））。 “特殊慢性病”、“特殊疾病”如何申报办理？ 参保人员所患符合申报的相关病种时，须将相关资料交单位的医疗保险经办人员负责报送。“特殊慢性病”的确认须由二级（指各区、县人民医院）及其以上定点医疗机构的医疗专家委员会审核认定（主治医师以上医师签字），经医疗保险经办机构批准，并发给“特殊慢性病”就诊证。“特殊疾病”的确认须由三级定点医疗机构的医疗专家委员会审核认定（主治医师以上医师签字），经医疗保险经办机构批准，并发给“特殊疾病”就诊证。 参保人申办“特殊慢性病”、“特殊疾病” 就诊证时，应提供①近两年内有关的门诊病历，有住院史者还需提供出院小结，②确诊申报病种的相关检查、化验报告单（原件及复印件），③医院病情诊断证明（原件）等资料，④《昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表》两张、⑤身份证及社会保障卡复印件、⑥三张半寸免冠照片（近照）。注：二级、三级定点医疗机构不是结算标准的二、三级。 “特殊慢性病” “特殊疾病”申报办理时限是几个工作日？ 正常工作日均应受理申报，收件后特殊病5个工作日、特殊慢性病10个工作日办结，申报资料不全者除外。（政策依据：关于贯彻执行《昆明市人力资源和社会保局关于转发省人力资源和社会保障厅进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作文件的通知》文件的实施意见（昆医保〔2014〕11号））。 “特殊慢性病”起付标准及支付限额是多少？ 昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”门诊医疗费起付标准为550元，患一种“特殊慢性病”的门诊医疗费最高支付限额为2000元，患两种以上的“特殊慢性病”的门诊医疗费最高支付限额为3000元。（政策依据：《昆明市人力资源和社会保障局关于转发省人力资源和社会保障厅进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作文件的通知》（昆人社通〔2014〕38号）） “特殊慢性病” “特殊疾病”检审换证时限为几年（即有效期 “两特病”就诊证有效期为五年，有效期满后应到所属医疗保险经办机构进行检审换证。即：2012年发证的，2017年年底检审换证；2013年发证的，2018年年底检审换证；2014年发证的，2019年底检审换证。（政策依据《昆明市人力资源和社会保障局关于昆明市城镇职工基本医疗保险门诊“特殊慢性病”“特殊疾病”管理工作有关事项的通知》（昆人社通〔2014〕63号））。 “特殊慢性病”门诊费用如何结算? 超过起付标准，符合病种用药范围内的药品费(不含检查治疗费)，不分甲、乙类药品，不分在职、退休，不分医院等级，统筹基金支付80%，个人自付20%。超出病种用药范围的统筹基金不予支付。 无论病种的审批日期是何时，其统筹基金支付限额(2000元或3000元)都是截止到当年的12月31日。 70岁以上的参保人持“两特病卡”就医有何优惠 70岁以上的参保人持“两特病卡”就医，“起付标准”降低50%。 异地能否报销“两特病”费用? 办理了“两特病”的患者，只有办理异地安置、长期驻外手续，才能报销 在异地发生的“两特病”门诊费。费用先由个人垫付后，将费用发票、明细清单寄回单位，由单位报管辖医疗保险分中心做手工报销。 “特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊用药范围与用药量如何规定? 根据云南省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》(云人社发〔2013〕264号)文件规定了职工医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病”的门诊用药范围，超出用药范围的统筹基金不予支付。 根据《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号)，第十九条规定“处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理。”医保经办机构遵循了卫生部门《处方管理办法》，“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊用药不得超过7天量，如个别参保人情况特殊的，一次开药最长不超过30日量。 “特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊就医选择定点医院的要求是什么？ “特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊实行定点医疗及用药范围管理，凡经医疗保险经办机构批准的“ 特殊慢性病”、“ 特殊疾病”参保人，只能选择两家定点医疗机构作为其门诊就医的医疗机构，就医定点医院一经选择，一个自然年度内原则上不予变更。 参保人在门诊进行特殊检查、特殊治疗怎样结算? 参保人在门诊进行“特殊检查”、“特殊治疗”个人自付30%，基本医疗统筹70%。“特殊检查”、“特殊治疗”具体项目请见常见问题：属于门诊“特殊检查、特殊治疗”的项目有哪些? 属于门诊“特殊检查、特殊治疗”的项目有哪些? 特殊检查:心肌钙蛋白T测定、心肌钙蛋白T测定、癌抗原125一(cA125)、 乳腺癌相关抗原一(CA巧3)、癌抗原199一(CA199)、NK细胞活性检测、DNA扩 增、RNA扩增、免疫组化单克隆抗体酶标，限三次、免疫组化多克隆抗体酶标，限三次、彩色多普勒腔内检查(经直肠阴道)、彩色多普勒血流显像(心脏)、经食道超声心动图、24小时动态心电图、胃肠动力学监测、24小时脑电图、24小时动态血压监测、数字减影血管造影(动脉法)、数字减影同步电影摄影、应用X一射线计算机断层摄影装置(CT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置 (sPEcT)、心脏动态显像、肝动态显像、ECT检查14个项口。 特殊治疗:颅内微导血管治疗、异肾移植术、‘肾脏自身移植术、骨髓自身移植术、心脏瓣膜、角膜移植术、体外震波碎石、人工椎体置换术、血液透析、腹膜透析、安装人工心脏起搏器、安装人工心血管内金属支架、心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项口。 |
|
|
