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冠心病患者PCI术后预防猝死是目前临床管理中的短板，主要是由于缺少电生理医生与冠脉介入医生的共同管理。这就需要引入EPCI（Effective Practice of Cardiology Intervention）的概念，即冠心病血运重建后心脏性猝死（SCD）的预防，能够有效遏制和预防血运重建后SCD事件的发生。在近期举办的学术会上，四川大学华西医院黄德嘉教授从EPCI 临床研究、EPCI专家共识与冠心病SCD预防指南以及临床实践三个方面深入阐释了冠心病血运重建后SCD的预防要点，医心特整理如下。字体 我国的EPCI-STEMI研究是七年前在中华医学会心血管病学分会霍勇教授和中华医学会心电生理和起搏分会张澍教授共同牵头下所完成的一项多中心、回顾性研究。随访2008~2009年的住院患者，共纳入1208例ST段抬高型心肌梗死（STEMI患者）。结果显示，这些患者中出院期间LVEF≤40%的患者占11.9%。出院后有54%（546例）的患者未接受左心室射血分数（LVEF）评估。在出院后接受超声测量的474例患者中，LVEF≤40%的患者有49例，占11%。最终有187/1208例（15%）患者死亡，其中无一例置入心脏除颤器（ICD）。 Kaul P等人2013年发表在《美国心脏协会杂志》（Am Heart J）上的一项研究，纳入2002年4月1日~2008年12月31日9406例STEMI、11008例NSTEMI和4910例不稳定性心绞痛（UA）患者。如下图所示，急性心梗后心衰发生率更高。另一项国外大型研究数据显示，心梗后约1/4的患者发生心衰，心梗后心衰是SCD高危因素。 STEMI、NSTEMI和UA累积1年心衰发生率 2014年11月一项对2804例STEMI患者直接PCI后随访4.7年的研究显示，住院和随访期间共死亡717例，死亡原因前三位分别为心源性休克、肿瘤和SCD。 直接PCI出院后，SCD死亡占15.5%，超过其他心脏性死亡的总和，为心肌再梗死的2.47倍。冠脉介入医生往往关注患者出院以后的心肌缺血再梗死情况，但对猝死关注较少，实际上猝死发生风险可能比其他风险更高。 血运重建后SCD仍是心衰患者死亡的主要方式。重度心衰（LVEF≤35%）患者从血运重建中获益有限，距离血运重建时间愈久，发生严重室性心律失常的风险愈大。此外，根据2011年4月和2013年10月的研究，无论外科治疗组还是内科治疗组，猝死都是血运重建冠心病患者的主要死亡方式。 EPCI专家共识 发表在2017年第1期《中华心律失常学杂志》，由中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会以及中国医师协会心律学专业委员会联合发布的EPCI专家共识指出，急性心梗患者血运重建48小时后首先使用除颤药物，并关注是否存在急性支架内血栓形成，然后纠正电解质。如果仍没有解决问题，应在条件允许的情况下进行消融。对慢性稳定性缺血性心衰患者，猝死的预防、ICD置入的适应证应参照指南。该专家共识的核心要点是强调电生理医生与冠脉介入医生共同管理，以减少患者猝死风险。 （1）急性心梗血运重建后严重室性心律失常的管理策略 （2）急性期（＜48小时）血运重建后SCD的预防 （3）急性心梗（AMI）后（48h之后）SCD的预防 1）AMI后早期SCD的危险分层 2）心肌梗死40天后或血运重建90天之后SCD的一级预防 （4）冠心病血运重建后SCD的预防 注：PCD：经皮冠状动脉介入治疗；SCA：心脏骤停；WCD：可穿戴式心脏复律除颤器 （5）缺血性心脏病PCI术后SCD高危患者的监测（专家讨论） 冠心病血运重建后SCD高危患者监测 如果在住院期间LVEF≤35%，这些PCI患者在90天后应复查LVEF。如复查LVEF仍≤35%，说明猝死风险高，应考虑置入ICD或心脏再同步化自动复律除颤器（CRT-D）；LVEF为35%~50%，90天后也应做超声心动图重新评估LVEF。出院前、住院期间LVEF正常、没有心功能不全的患者，进行PCI术后常规随访。 最新指南 EPCI专家共识建议与2017 ESC STEMI指南推荐一致。该指南以LVEF≤40%为界，对血运重建后6~12周的患者应复查LVEF，考虑是否置入ICD。
最新的2017 ACC/AHA/HRS室性心律失常（VA）/SCD预防指南，在缺血性心脏病SCD的一级预防上也具有相同的推荐意见。
EPCI专家共识发布以后在国内引起剧烈反响。一项针对北京市2007~2009年25岁以上居民的调查研究显示，急性冠脉综合征有68390例，其发病率为166.4/10万。据此推算我国每年发生急性冠脉综合征的人数达100万以上，其中STEMI约50万例。但是，在这些患者中仅有5%-7.8%的患者接受了直接PCI。 同时，我国的ICD（CRT-D）置入情况远远落后于发达国家，置入率仅为百万分之2.3。我国ICD占PCI的比例同美国的差距也很大。针对我国ICD置入量过少的情况，需要冠脉介入医生同电生理医生共同加入到SCD的预防管理中。 EPCI专家共识发布后，通过学术会议和对患者的宣传，正逐渐建立起一个模式，即患者装上支架后在出院前进行超声心动图测量LVEF，评估其猝死风险，90天后再复查。如LVEF显示为猝死高风险患者，则应请电生理医生共同评估是否有置入ICD的必要。
为此，许多医院也建立了自己的EPCI流程。譬如新疆医科大学附属第一医院将LVEF≤35%设为危急值，如果患者在病床上出现这个危急值，就请电生理医生会诊并评估对于该患者是否需要积极预防猝死。 最后，黄德嘉教授总结表示，冠脉医生+电生理医生+超声医生组成EPCI管理小组一同评估管理，是冠心病血运重建后预防SCD的有效举措。目前国内正在推进的Improves SCA Bridge （EPCI II）前瞻性临床试验（设计中）已于2017年4月1日启动，是改善心梗患者PCI术后SCD预防的多中心研究（全球多中心临床研究）。该研究的目的就是希望在冠脉介入医生和电生理医生之间建立一个桥梁，共同管理好支架置入术后患者。期待其最新结果发布，为减少患者死亡率更添助力。 参考文献：1. Pedersen F, et al. Short- and long-term cause of death in patients treated with primary PCI for STEMI. J Am Coll Cardiol. 2014 Nov 18-25;64(20):2101-8. 2. Velazquez EJ, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011 Apr 28;364(17):1607-16. 3. Akira Marui, et al. Five-Year Outcomes of Percutaneous versus Surgical Coronary Revascularization in Patients with Diabetes Mellitus (From the CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-2). Am J Cardiol. 2015 Apr 15;115(8):1063-72. 4. Carson P, et al. The STICH trial (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure): mode-of-death results. JACC Heart Fail. 2013 Oct;1(5):400-8. 更多阅读 来源：医心 |
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