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三仁汤是临床常用方，提到治湿热，相信许多人都会想到这张方子。一遇湿热就可以用这张方子吗？错！错！错！三仁汤并不适用于所有的湿热证。运用三仁汤，需要掌握几个辨证要点，本文来告诉你。  三仁汤方出自清代医家吴鞠通《温病条辨·上焦篇》第四十三条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。” 三仁汤主治湿温病。 那么，什么是湿温病？ 《温病条辨·上焦篇》第一条指出：“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”可以这样说，湿温病是湿热为患之病，长夏初秋多发。三仁汤主治湿温病，症见头痛恶寒、身重疼痛、舌白不渴、脉弦细而濡、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热。 “头痛恶寒，身重疼痛”，临床所见往往症状较轻（明显轻于麻黄汤证和九味羌活汤证），甚至病人经常诉说为自觉周身难受，不畅快。这组症状是由湿热郁闭肺气，影响肺主皮毛功能，导致表气不畅所致。 “午后身热”是极容易被误诊的一个症状。午后身热，易被临床医生理解为内伤病中的阴虚内热，故吴鞠通特意指“状若阴虚”，然至今临床上仍不乏把湿热所致的午后身热误辨为阴虚所致者。 “胸闷不饥”是最容易被忽略的一个症状。胸闷不饥这一症状，在临床上容易被医者和病者忽视，而清代的温病学家们对这一症状特别重视，《临证指南医案》中多次提到“脘闷”“脘闷不饥”“胸痞”“胸闷不食”等症状。这类症状较轻时，病者往往不会主动诉说，当医者问及时，则多会说自己觉得胸部和胃脘部（心下）不畅快。叶天士认为，这组症状是由“肺气不得舒转，周行气阻”所致，吴鞠通认为乃“胸闷不饥，湿闭清阳道路也”所致。结合两位温病大家所说，我们可以认为胸闷不饥是由于湿邪闭阻肺气所致。反过来可以认为，湿邪闭阻肺气的特征性症状是胸闷不饥。  三仁汤方体现了中医治疗学中的“湿热治肺”法则。 在藏象学说中，肺为五脏六腑之华盖，主通调水道，为水之上源。依常理推断，湿热从肺论治当为医者临证惯用之法。 然而，临证医者更为熟知的是脾居中焦，主运化水湿，湿热从中焦论治，如“湿热病属阳明，太阴者居多”（《湿热病篇》），“治湿之法，古人云宜理脾清热利小便为上”（《景岳全书》）。很多时候，对应该从肺论治的湿热病证也常从中焦论治，从湿热弥漫三焦角度解读三仁汤方，也与治疗湿热不离中焦的理论认识有关。 叶天士在临证实践中认识到“温邪上受，首先犯肺”（《温热论》），“暑热必夹湿，吸气而受，先伤于上。故仲景伤寒，先分六经；河间温热，须究三焦。大凡暑热伤气，湿着阻气。肺主一身周行之气，位高，为手太阴经”（《临证指南医案》）。华岫云叶氏治法：“肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿火、湿热、暑湿诸症。” 吴鞠通在研读叶天士著作的基础上，不仅指出湿温病“中焦病最多”，且明确提到湿温病有在上焦者，治疗“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”（《温病条辨》），创立三仁汤方。  学习一首方剂，重要的是明白什么时候可以使用这首方剂。掌握一首方剂，更重要的是明白什么时候不可以使用这首方剂。 对一首方剂而言，误用不如不会用。 治疗刘某，男，48岁，2016年11月24日初诊。 感冒4天。现症见：喷嚏，清涕，说话有鼻音，咽不利，咳嗽，畏风，自汗，大便欠畅。舌质红，舌苔黄白腻，脉弦缓。 证属湿热内滞，营卫不和，表里同病。治以内清湿热、外和营卫为法。 处方：桂枝9g，生白芍9g，僵蚕9g，蝉蜕9g，生苍术12g，厚朴9g，炒莱菔子15g，连翘12g，瓜蒌仁12g，牛蒡子12g，桔梗9g。3剂，水冲服。 2016年11月26日二诊：两日服完3剂，周身轻松，畏风、自汗已止，大便较畅，脘腹较前舒适，咳嗽、流涕缓解，尚感咽欠清利，有痰黏感。转方化痰利咽为法。 处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，枳壳9g，竹茹9g，桔梗9g，全瓜蒌15g，生甘草3g。5剂，水冲服。 药后无不适。 本案为湿热之体，外感风寒。症见喷嚏、清涕、畏风、自汗，极易辨为桂枝汤证。但桂枝汤证舌苔非黄白腻。《伤寒论》第17条言：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”酒客舌苔多见黄白腻（本案患者即为“酒客”）。 酒客，内蕴湿热，大便欠畅（腑气不畅），用苍术、厚朴、莱菔子配伍连翘、瓜蒌仁、牛蒡子清湿热、畅腑气。外感风寒，营卫不和，用桂枝、白芍、僵蚕、蝉蜕和营卫、祛风邪。酒客不喜甘，故未用甘草、大枣。 或问：喷嚏、清涕、咳嗽、畏风、自汗为肺表症状，舌苔黄白腻为湿热征象，为什么不辨为三仁汤证呢？ 答：本案湿热病位在中焦，而三仁汤证湿热在上焦；本案湿热为内生，而三仁汤证湿热为外感。 |
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