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前 言  2018 年，中国临床肿瘤学会（CSCO）更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌诊疗指南，新发布了肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、骨肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个诊疗指南。 我们将结直肠癌诊疗指南中「结直肠癌的病理学诊断原则」进行了节选，方便广大病理老师们查阅与参考。 病理学诊断原则  注释 a 所有标本应及时固定（离体 30min 内固定最佳），使用新鲜的 3.7% 中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的 10 倍，固定时间 8~48h。 b 标本应由内镜或手术医师充分展开，黏膜面向上，在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。应每隔 2~3mm 垂直于黏膜面切开全部取材。 c “腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌。“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异形增生、原位癌和黏膜内癌。“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于 1mm”和“脉管侵犯”为预后不良因素。 d 根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。 e 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME） 的直肠癌标本，参考系膜完整性评估标准。 f “环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医生在环周切缘处涂色或加以标识。“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于 1mm。 g 淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于 12 枚。若第一次未找到 12 枚淋巴结，建议复检。 h 结直肠癌组织学分型参考 WHO 消化系统肿瘤分类 2010 版。 i 组织学分级包括传统的 4 级分法和 WHO 分类的 2 级分法。 j TNM 病理分期（pTNM） 采用 AJCC/UICC 第 8 版。pTNM前加前缀 m、r 和 y 分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的 TNM 病理分期。 k 肿瘤退缩分级（TRG） 的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。推荐使用AJCC 第 8 版 TRG 评分系统。 l 根据鉴别目标选取，结直肠腺癌典型的免疫表型为 CK7-/CK20+/CDX2+。 m 错配修复（MMR） 蛋白的检测：免疫组织化学方法检测 4 个常见 MMR 蛋白（MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2） 的表达，阳性表达定位于细胞核。任何 1 个蛋白表达缺失为 dMMR（错配修复功能缺陷），所有 4 个蛋白表达均阳性为 pMMR（错配修复功能完整）。 n 微卫星不稳定（MSI）：建议采用美国国家癌症研究院（NCI） 推荐的 5 个微卫星（MS） 检测位点（BAT25，BAT26，D5S346，D2S123 和 D17S250）。判断标准为三级：所有 5 个位点均稳定为 MSS（微卫星稳定），1 个位点不稳定为 MSI-L（微卫星低度不稳定），2 个及 2 个以上位点不稳定为 MSI-H（微卫星高度不稳定）。MSI 多由 MMR 基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测 MMR 蛋白缺失来反映 MSI 状态。一般而言，dMMR 相当于 MSI-H，pMMR 相当于 MSI-L 或 MSS。 o RAS 基因突变检测：采用 DNA 直接测序法或 ARMS 法，检测位点包括 KRAS 和 NRAS 基因的第2、3、4 号外显子。检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。 p BRAF 基因突变检测：检测 BRAF V600E 突变，原发瘤或转移瘤标本均可。 直肠系膜完整性的判定标准 结直肠癌 WHO 组织学分型  组织学分级与组织学分型的关系 TRG 评分  注：TRG 评分仅限于原发肿瘤经放化疗后的病灶评估； * 肿瘤细胞是指存活的细胞，不包括退变、坏死细胞；无细胞成分的黏液湖不能被评估为肿瘤残留。 |
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