名医李赛美：结石不开刀,附带黄恒消

华医世

界学堂

你在临床有没有这种经历？

一个患者，两三种舌脉

四五六个症状，药方开得七零八落

治病九十成没有疗效。

须知世间并无“万能药”，遇到病机复杂的患者，首先应当抓住最令患者痛苦的症状及舌脉。往往主症一去，诸病皆消。

来自广州中医药大学的李赛美教授深诣此道，在为患者治疗黄恒一症时，无需针对，便自愈了患者的结石。

下面由小师妹带来大家学习，如何在临床抓住主症治大病。

黄恒医案

欧某，女，56岁，已婚，广州人，家庭主妇。2003年8月11日初诊。当年1月在外院就诊为甲亢，服甲巯咪唑1周后出现皮肤、巩膜黄染。

首诊于广州某大型三甲医院，肝功：TB(总胆红素)：200μmol/L,收入该院传染科，后辗转内科、外科，病情未得到有效改善，TB升至317μmol/L,求治于我院。

症见：面色黧黑，两眼圈似“熊猫眼”。皮肤瘙痒，尿如浓茶，恶寒，口淡，纳差，喜热饮，大便烂，色灰白，困倦，眠差。舌淡苔白厚腻，脉细滑。

辅助检查：乙肝五项： HBsAg、 HBeAg(-)， HBSAb、 HBeAb、 HBcAb(+)。肝功：TB:317 μmol/L,DB(直接胆红素)：202μmol/L,B(间接胆红素)：11mo,ALB35.6gL,TBA(总胆汁酸)：217μmol/L,ALP(碱性磷酸酶)：307U/L,AST:10U/L,ALT:7TU/L,GGT:371U/L。

B超：右肾小结石并积液(轻度)，右输尿管上段扩张，下段结石。CT:肝内多发小囊肿，肝内胆管轻度扩张。门诊拟“药物性肝损害，甲状腺功能亢进症，肾结石”收入院治疗。

中医诊断：黄疸。辨证：阴黄，寒湿发黄证。治以温阳散寒，利湿退黄。

方以茵陈五苓散、茵陈术附汤合方并加味。

疏方：

茵陈30g,猪苓20g,茯苓20g

泽泻10g,白术15g,桂枝10g

丹参20g,赤芍30g,附片6g

泽兰10g,半枝莲30g,白花蛇舌草15g

静滴参附针20ml、香丹针20m,日1次。

住院一周后TB下降至100umo0L。守方治疗一个月余，TB降至40μmol/L,ALT:6U/L、AST:48U/L,TBA:28 μmol/L,但ALP升至530U/L,GGT升至803U/L。

考虑症状和一些指标较前有所好转，带药出院。

出院后继续门诊调治。中医辨证仍为寒湿发黄，守茵陈五苓散与茵陈术附汤合方加味，间用小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、四逆散等调寒热祛外感。

2004年1月5日复查肝功能：ALP降至377U/L,GGT降至424U/L,余指标均在正常范围。甲功：T3:4.7ng/ml,FTy:163 μmol/L,TsH<0.luUm

在护肝同时，予中药辨治甲亢。除温化寒湿外，佐以疏肝健牌，化痰散结疏方；四逆散、菌陈五苓散与消丸合方，

疏方：

柴胡10g,赤、白芍各15g

枳实10g,炙甘草6g,绵菌陈30g

茯苓20g,猪苓20g,泽泻10g

桂枝6g,玄参15g,生牡蛎30g(先煎)

浙贝10g

加减：湖热加女贞子、早莲草；心悸加生地、丹参：失眼加酸枣仁、夜交藤；疲乏加黄芪、太子参；便溏加淮山、意苡仁

经3个月治疗，甲状腺功能复常。其肝功能复查

2004年4月2日：ALP降至245U/L,GGT降至215U/L，

2004年5月11日：ALP降至22U/L,GGT降至1420L，

2004年6月22日：ALP降至192U,GGT降至11U/L。

经半年调治，肝功能全部复常。B超复查：右肾结石及输尿管结石消失。

随访2年，未复发。

 临证心得 

患者虽重度身目黄染，但恶寒口淡，舌淡苔白厚腻，脉沉细滑，当属《伤寒论》寒湿发黄：若从症状言，又如《金匮要略》之黑疽。

《伤寒论》太阴病篇259条言“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”仲景有法无方，后世医家多用茵陈术附汤或茵陈五苓散治之。

从理化检查分析，患者黄疸非病毒引起，而与西药及自身免疫紊乱有关患者病情复杂，从西医言，在甲亢基础上合并严重的肝损害，同时有肾结石。多种疾病交织一起，尤其用药矛盾，抑制甲状腺功能的药物会加重肝损害。

从中医言，患者甲亢初起多为热证，然抑制甲状腺功能的药物属中医寒凉之品，寒凉太过，阻遏或损伤中阳，致牌虚失运，寒湿内阻，肝胆失疏，致胆汁不循常道，外溢肌肤，下渗膀胱，上犯清窍，而致身目尿黄。患者发黄虽以寒湿为主，但甲亢又呈现阳热的表现。

总之，以寒湿为本，兼有肝胆郁热，寒热错杂，虚实夹杂虽病程长，但病位不离少阳，涉及太阴、少阴。故以柴胡类方条达枢机，寒温并用获效。

反映西医肝胆病变与伤寒六经之少阳、少阴枢机不利存在某种相关性。其疗程长，体现了阴证以正虚为本的特点，与湿热发黄之阳证起病急，病程短，见效快有明显区别。

根据患者病情特点，采用中医整体辨证与分步治疗相结合原则，先从寒湿着手，重在温化寒湿，疏肝利胆，活血退黄；待病情稳定，再佐以化痰散结，行气消瘰。

然疏肝不忘顾护脾肾，退黄重在利湿活血，在中医整体辨证基础上，结合现代医学理论，循序渐进，识证守方，终获良效。

尤其不治结石，而结石自愈，与退黄之温阳利湿，行气活血法不无关系，可谓病机一脉相承，功效一箭双雕。