寒湿发黄兼夹热 整体分治终获效

阴黄案

欧某，女，56岁。

初诊日期：2003年8月11日。

患者于1个月前因患甲状腺功能亢进症，服用甲巯咪唑（他巴唑），1周后出现皮肤、巩膜黄染。在当地某三甲医院查肝功能示：总胆红素（TB）200μmol/L，首先收入传染科治疗，后辗转内科、外科，病情继续恶化，TB升至317μmol/L，建议转中医治疗。

时查乙肝“两对半”：HBsAb、HBeAb、HBcAb（+），HBsAg、HBeAg（-） 。肝功能：TB 317μmol/L，DB 202μmol/L，IB 115μmol/L，ALB 35.6g/L，TBA 217μmol/L，ALP 307U/L，AT 10U/L，ALT 77U/L，GGT 371U/L。甲状腺功能：T3 6.4mg/L，T3 20.5pmol/L，TSH<0.1mIU/L。CT示：肝内多发小囊肿，肝内胆管轻度扩张。B超示：右肾小结石并积液（轻度），右输尿管上段扩张，下段结石。遂以“自身免疫性肝炎，甲状腺功能亢进症，肾结石”收入住院治疗。

刻诊：面色黧黑，双目黄染；小便不利，色如浓茶；皮肤瘙痒，心悸、心烦，寐差，倦怠；手颤，腰酸，恶寒；口淡，喜热饮，纳差，大便溏，色灰白；舌淡、苔白厚腻，脉沉细滑。

辨治

中医诊断：黄疸（阴黄）；辨证：寒湿发黄；

治法：温阳散寒利湿退黄。

以茵陈五苓散合茵陈术附汤加味。

处方：茵陈30g，猪苓20g，茯苓20g，泽泻10g，白术15g，桂枝10g，丹参20g，赤芍药30g，熟附片6g，泽兰10g，半枝莲30g，白花蛇舌草15g。

7剂，每日1剂，水煎，分2次服用。

并用参附注射液20ml、香丹注射液20ml静脉滴注，每日1次。

2003年8月18日 二诊

面黑转淡，目黄、尿黄亦减；舌象、脉象同前。1周后TB下降至 100umoL。守方治疗月余，TB降至40μmol/L，ALT 68U/L，AST 48U/L，TBA 28μmol/L，但ALP升至530U/L，GGT升至803U/L。病情好转，于2003年11月24日出院。

出院后继续门诊调治，守茵陈五苓散合茵陈术附汤加味，若伴外感则用小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、四逆散等化裁调理。

2004年1月5日 复诊

面色由黑转微黄；已无身痒，纳食转佳，小便调，大便日 2-3行；仍心悸、失眠、手颤；舌淡苔白，脉细滑。

复查肝功能：ALP降至377U/L，GGT降至424U/L，其余指标均在正常范围。甲状腺功能较前改善,T3 4.7mg/L，FT3 16.3pmol/L，TSH<0.1mIU/L。

中药仍以温化寒湿为主，并佐以疏肝健脾、化痰散结，予四逆散、茵陈五苓散与消瘰丸合方。

处方：柴胡10g，赤芍药、白芍药各15g，枳实10g，炙甘草6g，绵茵陈30g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻10g，桂枝6g，玄参15g，生牡蛎（先煎）30g，浙贝母10g。用上方加减调治3个月。

加减方法：潮热，加女贞子、旱莲草；心悸，加生地黄、丹参；失眠，加酸枣仁、夜交藤；疲乏，加黄芪、太子参；便溏，加怀山药、薏苡仁。

3个月后复查甲状腺功能已恢复正常。

2004年6月22日复查肝功能，ALP降至192U/L，GGT 111U/L。再经半年调治，肝功能全部正常。B超复查：右肾结石及输尿管结石消失。随访至今已近6年，未复发。

按

患者虽重度身目黄染，但恶寒口淡、舌淡、苔白厚腻、脉沉细滑，当属《伤寒论》寒湿发黄；若从症状言，又如《金匮要略》之黑疸。《伤寒论》太阴病篇259条言：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”仲景有法无方，后世医家多用茵陈术附汤或茵陈五苓散治之。

从理化检查分析，患者黄疸非病毒性肝炎所致，而与自身免疫紊乱及西药毒副作用有关。患者病情复杂，从西医学言，在甲状腺功能亢进基础上合并严重的肝损害，同时有肾结石。多种疾病交织，尤其用药矛盾，抑制甲状腺功能的药物会加重肝损害。从中医学言，患者甲状腺功能亢进初起多为热证，然抑制甲状腺功能的药物，如他巴唑、丙硫氧嘧啶及普萘洛尔（心得安）等，用药后出现神经兴奋性及代谢降低、心率减慢等，属中医学的阴性、寒性作用，为寒凉之品，寒凉太过，阻遏或损伤中阳，脾虚失运，寒湿内阻，肝胆失疏，致胆汁不循常道，外溢肌肤，下渗膀胱，上犯清窍，而致身目尿黄。患者发黄虽以寒湿为主，但甲状腺功能亢进又呈现阳热的表现，如心悸、心烦、失眠、手颤等。

总之，本病以寒湿为本，兼有肝胆郁热，寒热错杂，虚实夹杂。虽病程长，但病位不离少阳，涉及太阴、少阴。故以柴胡类方条达枢机，寒温并用切合病机。因黄疽阴证，以正虚为本，与湿热发黄之阳证起病急、病程短、见效快有明显区别，所以疗程较长。

根据患者病情特点，治疗中整体辨证与分步治疗相结合，先从寒湿着手，重在温化寒湿、疏肝利胆、活血退黄；待病情稳定，再佐以化痰散结。行气消瘰。然疏肝不忘顾护脾肾，退黄重在利湿活血。在中医整体辨证基础上，结合现代医学理论，循序渐进，识证守方，终获良效。尤其不治结石，而结石自愈，与退黄之温阳利湿、行气活血法不无关系，又是异病同治法则的体现。[李赛美.阴黄案辨治1则[J].上海中医药杂志,2010,44(7):27-28.]

【责 编】李奕诗 袁颢瑜

【审 核】李赛美