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第二期的案例是由上海市同济医院提供并整理。 
上海市同济医院心功能室主任，副主任医师唐文军 心电案例一
临床资料：
患者，女，73岁，因胸闷三天来院就诊，60秒连续记录心电图如下： 
图1 入院时心电图
心电图表现：
基础心律为窦性，P-P规则，R-R不等，P-R不等，长R-R基本相等，1.5秒左右。
抛砖引玉：
图1发出后，率先发表意见的是新华医院崇明分院的陈健医生，认为：窦速；B型交替型房室传导文氏现象，（双层阻滞）上层呈5：4-7：6文氏型阻滞，下层2：1阻滞；室早。华山医院宝山分院谢修文医生的观点与之基本相同。市一宝山分院国卫民主任做了详尽分析后指出“分层阻滞现象多见于房速，房扑时，但也可发生于窦性激动时，虽然机率较小。当房率小于135次/分时往往提示病理性阻滞”。
闵行区中心医院张晓明医生持不同观点，对此，国卫民主任又进一步阐述“诊断房室结双径路甚或三径路等，是指在电生理检查每负扫（或正扫）10ms时，相邻S2R间期相差60ms以上；如果连续的同一频率S1S1刺激出现跳跃式文氏型传导亦可考虑双径路。在常规体表心电图记录特别是文氏型传导阻滞时，相邻PR间期相差60ms，不能参照这一标准，而出现相邻PR间期成倍数的跳跃传导才可考虑双径”。
主持之声：
同济医院心功能主任唐文军：理清几个概念：
1、早搏与逸搏的鉴别：一般情况下早搏与逸搏不难区别。此图，因有QRS波群脱落，使异位搏动的定性容易混淆，也就是说，究竟提前还是延迟出现。纵观入院时心电图，2:1下传的PR间期逐渐延长呈规律性周期变化，异位搏动发生在周期中第二个应该下传的P波后，抢先激动心室而干扰了P波的下传，应为提前发生的主动性室性异位搏动。
2、交替下传的文氏在心电图上如何区别A型与B型，以及它的临床意义：交替性文氏是指在2:1房室阻滞中下传的P-R间期逐次延长，最后以连续2-3个P波不能下传而结束文氏周期。大多数交替下传的文氏周期是由于房室传导系统中存在两个不同水平不同程度的阻滞区。A型：近段为2:1阻滞，远端为文氏型，B型：近段为文氏型，远端为2:1阻滞。临床意义主要取决于基础病变及其并存的心律失常。在窦性心律时，出现交替下传的文氏周期是阻滞程度超过2:1的更高程度的房室阻滞；房性心动过速时在应用洋地黄中出现，提示洋地黄过量；心房扑动中交替下传的文氏周期较常见，无特殊临床意义。
3、二度与高度房室阻滞的鉴别：在交替性文氏传导中，由于能引起2个或3个连续未下传的心房激动常可误诊为高度房室传导阻滞，所以在诊断高度房室传导阻滞时应注意除外交替性文氏传导的可能；两者的鉴别主要依据为：在下传的心房激动的心搏中有文氏传导现象。另外：Q-T间期似是延长，实为TU融合。
总结：
截取图1长V1导联0-10秒心电图如下：
A：代表心房 AVN:代表房室结
U：代表房室结上层
I：代表房室结下层
V：代表心室
在一个文氏周期中可见心房搏动数（n）为7个（奇数），只有3个下传心室，心室搏动数（x）为3个，房室交界区上层为文氏现象呈7:6传导，下层为2:1阻滞。
心电图分析：
房室交界区由房室结及希氏束组成。房室结可分为房结区、结区及结希区。当这些区域同时出现2处或2处以上的传导阻滞时即构成房室结的分层阻滞，通常以2个层面的阻滞最常见。结区易形成文氏阻滞区，而房结区及结希区易形成2:1阻滞区。房室结的2个层面存在不同类型的组合即形成分层阻滞，其典型的表现形式是交替性文氏周期。
交替性文氏周期是指在2: 1房室传导的基础上，下传的心搏的P(F)-R间期逐搏延长，最后引起延续2至3个P波或F波不下传而结束一个文氏周期，其发生机理是房室交接区存在分层阻滞，即水平面的上, 下层存在不同的阻滞区。根据阻滞区不同的组合可分成A，B两型：
A型：房室结上层为2:1阻滞，下层为文氏型传导，长间歇中有连续3个心房搏动未下传到心室而结束一次文氏周期，符合公式x=n÷2-1（x为心室搏动数，n为心房搏动数），心电图表现为：F-R(P-R)呈2：1-4：1交替传导下传，
B型：房室结上层为文氏型传导，下层为2：1阻滞，有一个或连续两个心房搏动未下传到心室而结束一次文氏周期，有多种表现形式：
1、当心房搏动为奇数时，上层终止一个文氏周期时有连续2个心房搏动未下传。符合公式x=（n-1）÷2。如果有5个心房搏动，在长间歇中有连续2个心房搏动未下传。
2、当心房搏动为偶数时,上层终止一个文氏周期，仅有一个心房搏动未下传，即使这个心房搏动能传导至房室结下层，也将遇到2；1阻滞区，仍不能下传心室，故心电图表现为2：1房室传导，下传的P-R间期逐渐延长或短长交替。
3、如图1所示，P-P间期规则出现，频率为107次/分，2:1下传的P-R间期逐渐延长，由0.24-0.52s，最后引起连续两个P波未下传心室而结束一次文氏周期，3:1下传的P-R间期固定为0.24s，符合房室结交替性文氏周期B型。
心电图诊断：
1、窦性心动过速
2、二度房室传导阻滞2：1交替文氏B型
3、偶发室性早搏
心电案例二
临床资料：
患者，男，60岁，反复心悸4年。于2009年1月14日来我院急诊就诊，心电图如下：
图2 入院时心电图
心电图表现：
图面未见窦性P波，R-R规则出现，固定为340毫秒，频率为176BPM，QRS波群宽窄交替
各抒己见：
还是新华医院崇明分院的陈健医生打头炮：这张图的突破口在宽QRS波，首先心动过速的RR间期非常规则，其次参照现行的室速诊断标准判断交替出现的宽QRS波不像室早，更符合交替性功能性右束支阻滞。这样就形成了一元论：心动过速属室上性的范畴。根据频率和心电图表现更支持折返性室上速，即：AVRT或AVNRT。细看标I导联，没有右束支阻滞的R波后有一凹陷，提示为逆行P波，且其RP大于90ms，由此推断可能为左侧旁路参与的顺向型AVRT可能，同时束支阻滞在右侧，和旁路不在同侧，所以根据coumel定律心动过速的RR间期依然规则。同时右束支的不应期大于1个RR，又小于2个RR间期，所以会呈规律的2:1交替阻滞。还有一种可能就是：AVNRT伴交替性右束支阻滞，由于心房和心室并不参与折返，所以同时伴右束支阻滞，心率也很规则。不过个人更倾向于：顺向型AVRT伴交替性右束支阻滞。
同样，华山医院宝山分院谢修文医生持相似意见紧随其后。
关于2:1右束支阻滞“功能性”还是“阻滞性”的问题，普陀区中心医院沈灯主任持不同意见并从电生理角度对“差传”做了细腻的阐述。
上海市心电质控负责人李景霞主任：沈主任提了一个很好的问题，这个病例在心动过速时出现2:1右束支阻滞可以考虑病理性的吗？如何鉴别生理和病理性的间歇性束支阻滞？李主任的适时点拨将讨论引向高潮。
点睛之笔：
中山医院心电图室林靖宇：唐主任的这份图几位老师都发表了高见。已经电生理确认过，诊断没有问题。只是QRS宽窄交替用什么解释更合理。沈主任提出的就是，用功能性和还是阻滞性解释，或简单理解为生理性还是病理性。
个人认为陈健医生解释得很好。这份图不是差传，（为什么排除差传，沈主任解释得很详细）。但功能性不能简单化等于差传。差传只是功能性的一种，排除了差传，并不能排除其它功能性。陈健解释的右束支2:1的原因，应该和预激呈2:1的同理，都是涉及2条传导路径的。间歇性预激呈2:1涉及房室结和旁道不应期差值，而这份图右束支2:1涉及左束支和右束支的不应期差值。
市一宝山分院国卫民主任：关于该心动过速发作时伴2:1右束支阻滞应考虑为生理性阻滞现象，通常情况下室率大于150次/分时出现右束支阻滞往往提示功能性阻滞，特别是该病人心动过速转成窦律后QRS波也随之正常，更加支持诊断。原因就是快速的激动落在处于不应期的右束支致其传导中断，实际上右束支不应期并未病理性延长，只是生理性的相对延长而已。至于在诊断时打2:1右束支传导还是2:1右束支传导阻滞均无可厚非。
第六人民医院心电图主任胡伟国：室上速(AVRT)伴间隙性功能性束支阻带问题coumel定律已给解释，其发生的概率确实不高约20%一30%，2:1的束支阻滞是其特殊表现，发生率更低。一股发生在心动过速的起始阶段(75%)，可在不同发生时期表现为同一束支阻滞，也可表现为不同的束支阻滞，有时在同一次发作过程中也可间歇表现两种阻滞图形。房室折返性心动过速时， 当房室结功能不应期，短于束支的有效不应期，使经过房室结传达的冲动过早的抵达束支而被阻滞，冲动可另一侧束支传导完成折返。如果心动过速合并同侧束支阻滞时，R一R或R一P'间期可延长(>35ms);对侧时则相等。 房室结折返心动过速也可发生功能性束支阻滞，但发生率更低，机制可能与激动沿'慢径前传到希浦系时，已脱离束子不应期，避免了束支阻滞的产生。2:1交替束支阻滞还可发生在其他的快心房率，如窦速，房颤，房扑，机制有所不同:可有1一2度的BBB，蝉联，电交替，差传，3相或4相的BBB，超常传导。
最后，李景霞主任就心电图的书写规范引导大家发表观点，陈建医生又是率先响应，并且语出不凡：“个人觉得要看具体情况而定。除非符合典型的Coumel定律或逆p 明显，呈明显偏心性且R-P 明显长，才提示顺向型AVRT和初步旁道定位；除非有明显的跳跃延长的诱发状态才提示AVNRT。其他情况我觉得一般就诊断：阵发性室上速比较合适，因为电生理检查才是金标准。唐主任的病例是回顾性分析，所以我们才可以畅所欲言，但作为书写规范可能不是很妥当。至于束支阻滞，个人觉得就写伴束支阻滞，至于是生理性的还是病理性的不写也罢”。
博采众长：
唐文军主任：
1、分析思路：心动过速的RR间期非常规则，参照现行的室速诊断标准，交替出现的宽QRS波更符合交替性右束支阻滞，心动过速的性质为室上性。仔细观察标I导联，窄QRS波群后可见逆行P波，且RP大于90ms，由此推断可能为左侧旁路参与的顺向型房室折返性心动过速。根据coumel定律，心动过速的RR间期依然规则，推测束支阻滞与旁路不在同侧。同时右束支的不应期大于1个RR，又小于2个RR间期，所以会呈规律的2:1交替阻滞。
2、心电图诊断：阵发性室上性心动过速伴2:1右束支阻滞。
3、讨论：图例因有心内电生理检查支持，左侧旁道参与的房室折返性心动过速诊断无疑，交替出现的宽QRS与室性异位搏动图面亦可鉴别，争议的焦点在于呈2:1交替出现的右束支阻滞为功能性还是病理性，依据心动过速频率和恢复窦律后心电图比照，绝大多数意见倾向功能性，即左右束支不应期差值的增加为生理性而非病理性。
总结：
图2梯形图解
（梯形图中A：心房，A-V：房室交接区，其中实线代表房室正道顺向传导，虚线代表房室旁道逆向传导，BB：束支，R：右束支，L：左束支，V：心室，）
心电图分析：
R-R规则出现，R-R间期固定为340ms，心室率为176次/分；
观察I导联逆行P波位于QRS波群后，R-P间期>90ms，说明旁道位于左侧，故考虑为左侧房室旁道参与的房室折返性心动过速；
QRS呈宽窄两种形态交替出现，根据 CoumeI定律，当预激综合征的旁路所在部位的对侧束支在心动过速时发生功能性束支传导阻滞时, 其折返环路的长度未变（见房室折返环路示意图C） 
心电图诊断：
阵发性室上性心动过速伴2：1右束支阻滞
发作后心电图： 
心内电生理检查证实为：房室折返性心动过速，左侧壁显性旁道。
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