最佳证据 | 如何对PICC进行安全有效管理

问题：

对PICC进行安全有效管理的最佳证据有哪些？

背景：

近年来，经外周中心静脉置管（PICC）的使用率大大增加。PICC可用于输入药物、长期静脉治疗、输入血制品及肠外营养^1，2。PICC属于中心静脉通路装置（CVAD），与其他CVAD相比，有很多优点，提供了短期和中长期的有效静脉通路³。PICC的高需求导致了专门从事床旁置管的静脉通路小组的发展，小组成员包括医生、放射科人员和护士^1,2,4。

证 据 描 述

✦ PICC适用于输注黏稠、有毒或刺激性的药物，如化疗药物、全胃肠外营养和抗生素⁵。

✦ PICC相关并发症包括：感染、静脉炎、血栓形成、堵塞、导管错位或迁移及导管破裂。静脉炎可由机械性、化学性或感染性原因引起，表现为静脉通路疼痛、肿胀、发红。PICC可能会形成血栓，特别是输注化疗药物的患者，因此可预防性使用抗凝药物^1,2,5,6。

✦ 专家意见称，由于存在堵塞风险，不建议直接从PICC内抽取血液。然而，一些研究得出的结论是风险相对较低，因为单项阀管路的设计降低了其风险，必要时对个体进行风险评估并尽量减少采血量⁶。由于导管尖端位于管腔较大的中心静脉，每分钟超过2L的高血流量有助于稀释注入的溶液,并最大程度地减少刺激⁷。

✦ 如果患者存在淋巴水肿，有原位起搏器或肺动脉导管，或未来血液透析可能要形成动静脉瘘，则禁止使用PICC ^6,7。

✦ 对于立刻置入的PICC，可通过导管抽吸血液确定其置入位置，但置入后的患者必须进行胸部X线检查，以确定PICC是否位于上腔静脉中^6,7。

✦ PICC置入时可能发生错位并导致并发症，并发症的发生取决于尖端位置。

如果尖端位于心房，则可能发生心律失常；如果尖端靠近上腔静脉，则可能发生静脉炎和血栓形成。需要行胸部X线检查以确认尖端位置^6,7。

✦ 临床实践指南建议，在PICC置管过程中应使用无菌技术，包括戴无菌帽、

无菌手套、穿无菌手术衣、铺无菌治疗巾。发生导管感染时并不一定要拔除PICC。

✦ 缝合PICC以防止导管移位，但是安全的无缝线装置已被证明是有利的⁸。

✦ 系统评价评估了中心静脉导管（包括PICC）敷料在患者预后中的应用。作者称，与使用标准聚氨酯敷料相比，使用葡萄糖酸氯己定浸渍（CGI）敷料降低了导管相关血流感染的发生率。作者还指出，CGI敷料的使用减少了导管尖端细菌的定植⁹。

最佳实践推荐

✦ 应明确床旁PICC小组中各成员的角色及作用。（B级证据）

✦ 应使用无菌技术置入、修整和拔除PICC导管。（B级证据）

✦ 应通过细菌培养确定是否存在导管相关性感染，并立即使用抗生素治疗（B级证据）

✦ PICC属于中心静脉通路装置（CVAD），是否使用取决于对患者的评估。（B级证据）

证据来源：

Wing Hong Chu BHSc (Hons), PhD Candidate. Evidence Summary. Peripherally Inserted Central Catheter (PICC): Clinical Information. The Joanna Briggs Institute EBP Database, JBI@Ovid. 2017; JBI875.

参考文献：

[1] Alexandrou E, Spencer TR, Frost SA, Parr M, Davidson PM, Hillman KM. A review of the nursing role in central venous cannulation: implications for practice policy and research. Journal of Clinical Nursing. 2010; 19: 1485-1494.

[2] Schweickert WD, Herlitz J, Pohlman AS, Gehlbach BK, Hall JB, Kress JP. A randomized, controlled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures. Critical Care Medicine. 2009; 37(4): 1217-1221. 


[3] Molloy D, Smith LN, Aitchison T. Cytotoxic chemotherapy for incurable colorectal cancer: living with a PICC-line. Journal of Clinical Nursing. 2008; 17: 2398-2407.

[4] Kelly LJ. The family of vascular access devices. Journal of infection prevention. 2009; 10(1 Supp): s7-s12.


[5] Hendy R. Auditing PICC line management. Nurs Times. 2001; 97(38):32-3.


[6]Philpot P, Griffiths V. The peripherally inserted central catheter. Nurs Stand. 2003; 17(44):39-46.

[7] Bowe-Geddes LA, Nichols HA. An overview of peripherally inserted central catheters. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005; 5(3)


[8]Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002; 51(RR10):1-26.

[9] Ullman AJ, Cooke ML, Mitchell M, Lin F, New K, Long DA, Mihala G, Rickard CM. Dressings and securement devices for central venous catheters (CVC). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 10;(9):CD010367.