畏寒多汗两春秋，茯苓四逆来解救

本期小编

周科力，本科毕业于广州医科大学中西医临床医学专业，现为广州中医药大学2018级硕士研究生，师从李赛美教授。

陆某，男，75岁         2018.09.05 初诊

主诉：畏寒、多汗2年。

现病史

患者于2年前罹患高热，体温最高达39.6℃，于外院就医，予寒凉中药（诸如地骨皮、桑白皮、青蒿等）治疗，体温下降至正常范围，但逐渐出现畏寒，虚汗多，背部明显，一直未予重视。现为求中医治疗，前来就诊。

刻下症见

面赤，畏寒，怕风，穿衣加被可缓解；自觉疲倦，嗜睡；无口干口苦，无头晕头痛，无皮肤瘙痒；偶有四肢麻木、活动不利，无关节疼痛；纳可，胃脘部不喜寒凉；睡眠佳，二便调。舌黯淡，边有齿痕，舌面干，稍嫩，有裂痕，苔白腻多唾， 脉浮大，重按无力。

诊断：虚劳      辨证：虚阳上浮证

方以 茯苓四逆汤 加减

       茯苓四逆汤出自《伤寒论》第69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”本方证乃阴阳两虚，而以阳虚为主。患者两年前曾患高热，然而前医未顾及患者年事已高，正气亏虚，阳气不足，一味使用寒凉之品以清解，虽身热已退，但亦伐其阳，使其正虚阳衰，阴寒内盛，阴阳离决。虚阳浮越，故见面赤，脉浮大而重按无力；又因阳虚不固，故见多汗；而阴盛于内，故见畏寒、怕风、疲倦、嗜睡、胃脘怕冷等一派寒象。阳虚久久不复，阴液无以化生，然汗多亦伤阴，阴液无以为继，阳无所依，如此恶性循环，遂成刻下之症。经方大家曹颖甫谓此“阳气在上，下焦水液不能与之相接，谓之水火未济。水不得阳热蒸化则不温，不温则阳热独抗于上……”

       李赛美教授抓住患者这一病机，运用了茯苓四逆汤。茯苓四逆汤是在四逆汤的基础上加了人参、茯苓。其中干姜、附子回阳救逆，甘草益气和中，此乃四逆汤之意，又加人参以补元气，益津液，补五脏，安精神，定魂魄，与姜、附相伍，于回阳之中有益阴之力，使阳回阴复，茯苓健脾，使正气来复。然而患者年老，故又在茯苓四逆汤的基础上又加了酒萸肉，于补益肝肾、平补阴阳之余又具有收涩固脱之功；熟地黄滋补肝肾；醋龟甲、龙骨、牡蛎、肉桂等镇摄浮阳。为防阴阳进一步离决，故方中又加葱白，有合“白通汤”之意。正如《医宗金鉴》所云：“…故君以葱白，大通其阳而上升，佐以姜附，急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。”

李赛美教授按语

此案例患病两年，苦不堪言。其辨证难点有三：一是患者畏寒汗多，是否存在太阳表证？或阳虚卫表不固？患者两年前缘于表证发汗，且现无头痛身痛，非太阳病；又患者无大渇，不呕，非阳明、少阳病，考虑里阳虚为主。二是患者面赤，手足温，汗粘不凉，脉浮是否有热证？细辨脉浮但重按无力，口微渇喜热饮，小便不黄，似不支持实热。其三，若辨少阴阳虚证，患者嗜卧当脉微细，其脉浮大，舌面干有裂纹。故综合辨之，少阴阴阳两虚，且阴不敛阳，阳虚阳浮。虑其年长病久，当阴阳双补，温阳潜阳，滋阴敛阳，交通阴阳，三管齐下。多方合用：茯苓四逆汤，白通汤，大补阴煎，加肉桂以温阳化气，加龙牡潜镇收敛，其茯苓之用不在利水，而在于运脾化痰。阴阳俱损，逆乱，病程长，且年长复原不一，故见效需假以时日，守方十分重要。

拓

展

《李赛美伤寒论通俗讲解》：“取四逆汤的回阳救逆，取人参的养阴益气，取茯苓的宁心安神利水，也说明这样的病人除了阴阳两虚证以外可能还有水肿。这张方的组成与现代医学抢救心衰病人的机理有异曲同工之妙，强心、减轻心脏前后负荷，所以这张方在临床上广泛用于抢救心衰病人。”

后记

经电话随访得知，患者服上方7剂后，感觉良好，遂守原方再进40余剂，现畏寒、汗多等症状明显缓解，诸症状已大减。