贾晓康：跟骨骨折（三）

温故知新  回味经典

跟骨骨折（三）

西安市长安医院 贾晓康

寄语

    跟骨骨折是一种较为复杂的骨折，时至今日，跟骨关节内骨折的复位及固定并得到未实质性解决。

     每遇难题，反复查阅资料，发现一些经典研究给我了很多启示：科学求实的精神、严谨细腻的风格，与时俱进的理念值得我们创伤骨科医生学习。

   让我们再次回味这些跟骨骨折的经典研究，也许会有新的收获。

Carr关于跟骨双柱理论的提出

一

背景介绍

1989, 10(2)的Foot & Ankle发表了来自密苏里堪萨斯大学的James B. Carr医生的文章：Experimental intra-articular calcaneal fractures: anatomic basis for a new classification。

二

原文

（注：因篇幅所限，不能将原文全部呈上，如需原文的同道，可加本人微信，注明全文，定当传阅，以供分享）

原文大意

一、摘要

实验：采用轴向加压18个下肢标本导致跟骨骨折。解剖并记录，确定了两条恒定的原发骨折线，将跟骨分为冠状面和矢状面。一个恒定的前外侧片段被确定，三种类似的骰骨关节骨折累及。根据跟骨的病理解剖和手术解剖，提出了一种内侧和外侧柱分类。内侧柱包括中内侧。外侧柱包括跟骰关节、外侧壁和后关节面。这个概念可以帮助识别骨折位移，并与治疗计划相关。

二、目的

1、对跟骨骨折的病理解剖进行专门的分析；

2、回顾导致跟骨骨折轴向压缩力的断裂机制；

3、制订初步分类，这将提供一种更完整的描述骨折病理解剖的方法，并通过了解的骨折移位来治疗。希望可以进一步发展这一概念，以便帮助决定治疗计划。

三、实验方法：

       实验性跟骨关节内骨折18例膝关节以下尸体标本，制作样本被放置在使他们保持直立的装置，把重物插入胫骨中，然后掉下，改变重量由6.8公斤至31.8公斤，平均高度150厘米，以产生受伤。低重量是用来产生最小移位骨折和反映早期的病变。从5°外翻到5°内翻，踝关节从0°～5°足弓足，足弓足，足弓斜中和轴位 对所有标本都有拍摄和拍照，绘制了断裂图及图表，描述了跟骨的四个部分外侧位，上位，内侧，前方（图2）

图2

四、结果：

        使用Essex-Lopresti分类法，产生了十种舌型和八种关节凹陷骨折。

        两个主要的骨折线是一致的（图3）。一条骨折线将跟骨分成内侧和外侧部分即矢状平面（图4）。位置到后关节面的中外1/3。在一些标本沿着前面的骨折线继续进入跟骰关节。另一条原发骨折线将跟骨分成前后各半冠面。它从跗骨窦处出发在，延伸至后关节面的前部在6种规格中继续向内侧分裂中间面（图5A和B）。它在侧壁上继续地产生一个相对稳定的倒转“Y形裂缝（图6）。垂直方向更高的在关节凹陷中观察到这条断裂线，在这18例中有16例同时有原发性骨折线，每例都有一个孤立的原生裂隙线。

图3

图4

图5

图6

五、讨论：

        在这些标本中看到的基本断裂模式是由两条主断裂线产生的。它们在骨折移位中最为常见。 

        纵向断裂的主要断裂线是由偏心载荷和剪切力产生的。它解释了跟骨关节的存在和前小面受累在许多情况下。它可以发生在从距下后关节面的侧方。还应注意到由另一主断裂线所产生的中间面上的最小位移裂隙，这一主要断裂线是由距骨的前外侧过程压缩产生的。我们相信这些发现在概念上与Essex-Lopresti提出的机制一致，其纵向骨折线对应于内部和与外路，也对应的前、后分割的骨折线，目前尚不清楚Essex-Lopresti是否指产生这两条路线的一条或两条主断裂线。

        在跟骨骨折分类方法及跟骨关节内骨折的治疗方面。Böhler将骨折分为累及距下关节的关节内、外骨折。他的治疗以各种牵引和石膏固定为主，以便复位跟骨。Essex-Lopresti和Palmer赞成采用外侧手术向后凹陷的侧凹方向走，而McReynolds和Burdeaux强调内侧入路以固定中上骨块。最近的工作为建议一种综合治疗方法。

六、结论：

       根据跟骨骨折的骨折病理解剖和手术解剖，作者对内侧柱和外侧柱的损伤提出了一个描述性的解剖分类（图9）。

图9：

从上面观线条图的部分是分析的各种断裂线和位移的框架。

内侧柱包括前、中小关节面、内侧跟骨壁和内侧半部结节。这一列在很大程度上是由跟骨内侧入路复位。

外侧柱将包括跟骰关节、侧壁、前外侧片段、后关节面和侧半部结节，该柱可通过外侧入路复位。

       跟骨关节内骨折的手术治疗的主要目的：解剖复位和坚强固定。

      大多数移位的跟骨关节内骨折都具有两种形式的柱位移，这种分类系统是描述性的。

       柱的概念将有助于确定治疗方法和预后。

三