吃他汀药降脂治疗，但出现肌肉痛怎么办？

他汀是治疗动脉粥样硬化性疾病的常用药，也是循证医学证据最多，证据最足，也被推荐级别最高的降脂药物。他汀类的副作用首当其冲的就是他汀导致的肌痛，如果发生了肌痛，我们该怎么办呢？

这篇科普告诉你答案……

心血管科普系列七

他汀降脂过程中出现肌肉痛怎么呢？

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他汀的治疗作用

随着生活方式的改变，高胆固醇血症发病率逐年升高，高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的危险因素之一。

他汀类药物（简称他汀）主要通过降低胆固醇水平，成为预防和治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病的基本药物之一。

他汀是通过作用于肝脏中一个与血脂代谢密切相关的酶从而发挥调脂作用的，它可以降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）和甘油三酯（TG），升高高密度脂蛋白（HDL-C）。其中，低密度脂蛋白（富含胆固醇）的增高是引发冠心病和脑卒中等心脑血管疾病的罪魁祸首，俗称“坏胆固醇”；而高密度脂蛋白可将多余的胆固醇转运到肝脏加工处理后排出体外，俗称“好胆固醇”。他汀降脂疗效和降低心血管事件发生率已得到充分肯定和临床证实，也是各国相关指南推荐的药物。

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他汀引起肌肉疼痛的表现和易患因素

药物具有两面性，一面是治疗作用，另一面是不良反应。他汀也不例外，有些患者在服用他汀一段时间后，会出现肌肉不适（肌肉钝痛、酸痛、僵硬、压痛或者出现痉挛），肌无力等症状，这时就需要警惕是否存在他汀引起的肌病，严重者可引起肌坏死和横纹肌溶解。肌痛以四肢近端肌肉疼痛或无力为主，如肩痛、大腿疼痛等，有可能伴有肌酸激酶升高，发生率为1.5%~5%；肌坏死，有上述肌肉疼痛症状，且常伴肌酸激酶升高，发生率为0.1%~1%；风险最高的是横纹肌溶解，表现为肌肉组织大量溶解，可引起急性肾功能衰竭和重要器官损害，严重时可导致死亡，发生率为0.04%~0.2%。

他汀引起肌病的原因比较复杂，目前并没有完全明确，可能与药物影响肌肉细胞膜的功能有关，也可能与患者的个体基因有关。他汀引起的肌病在实际临床比较少见，但可直接影响患者的生活质量，建议服药期间密切关注肌肉有无不适情况，一旦出现，应咨询医生或药师，并检测肌酸激酶，由医生或药师决定是否继续服用他汀。

肌病的发生和严重程度与他汀的服用剂量有关，剂量越高，肌病风险越大。阿托伐他汀钙常规剂量为10~40mg，说明书中最大剂量80mg；瑞舒伐他汀钙常规剂量5~10mg，说明书中最大剂量20mg，使用他汀最大剂量发生肌病的风险明显高于常规使用剂量。除此之外，以下因素与增加他汀肌病发生风险相关：

①高龄患者，女性多见；

②体型瘦小、虚弱者；

③合并梗阻性肝病、肾功能不全、甲状腺功能减退等疾病患者）；

④合用其他影响他汀体内代谢的药物，如胺碘酮、红霉素、环孢素及西柚（西柚汁>240毫升/天或>半个西柚）等，同时使用贝特类（如非诺贝特）也增加他汀肌病发生的风险；

⑤特殊状态如感染、创伤、围术期、强体力劳动者；

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他汀引起肌肉疼痛后的应对措施

大多数患者发生肌病约在使用他汀治疗后1~3个月期间，应密切关注，建议在他汀首次使用前检测一下自己的肌酸激酶的基础值，以便用于之后症状出现时可作为对比参考。服用他汀期间如果出现上述肌肉不适等症状，应及时告知医生，并检测肌酸激酶，依据具体情况通常可采取以下措施：

①停药或减量：通常可采取减量或换成其他他汀来改善，但如果肌酸激酶大于使用正常值上限的10倍，或存在不能忍受的上述症状时，应停药。他汀引起的肌痛、肌无力和肌酸激酶浓度通常在停药后数日到数周期间恢复正常；

②寻找是否存在易导致他汀肌病的因素，如有应给予纠正，如停用或换用影响他汀体内代谢的药物、纠正甲状腺功能减退、补充维生素D等；

③症状消失和肌酸激酶恢复正常后，可再次使用他汀，可减少剂量，有些患者甚至可能需要隔日甚至每周1~2次。也可换用相互作用较少的他汀，如瑞舒伐他汀或匹伐他汀或相对其他他汀而言，肌肉毒性小的普伐他汀或氟伐他汀。但如果出现他汀引起横纹肌溶解的患者，一般不能再使用他汀类药物，因此如果胆固醇水平较高，由医生权衡利弊选用其他的降脂药物，如依折麦布等；

④肌酸激酶升高，特别是肌红蛋白升高时，可饮用大量的水，以促进肌红蛋白的排泄，减少引起急性肾功能衰竭的风险。

⑤目前不建议使用辅酶Q10来尝试改善或预防他汀相关肌病，因为证据不足。也不建议使用镇痛药和非甾体抗炎药治疗他汀引起的肌肉疼痛，因为停药是减少症状的有效措施，使用镇痛药有可能掩盖病情，并也可能承担镇痛药使用的相关不良反应。

（由“问药师”团队黄年旭药师供稿）