复杂踝关节骨折病例治疗勘误（上）

来源：郑州市骨科医院

作者：王爱国

本文分析复杂踝关节损伤常常存在的六个比较重要的问题，郑州市骨科医院王爱国教授会用真实事例来详细阐述其中自身经验。由于内容丰富，我们采用上下两篇完全为您展示，也希望您通过本文的学习，可以真正化解临床困惑，并切实帮助自己寻找到新的解决思路。

一、概述

1.铰链关节，有特殊的韧带连接；

2.在负重关节中，踝关节骨折最常见；

3.运动、高能量损伤时直接或间接暴力伤多见；

4.骨折类型多样，常用Lauge-Hansen和Weber分型；

5.治疗的目标是获得关节的匹配、骨折愈合、预防创伤性关节炎的发生。

二、复杂踝关节损伤常常存在下列问题

腓骨骨折复位

下胫腓联合

韧带

后踝Vs后Pilon骨折

特殊类型的骨折

（一）腓骨骨折复位

▲典型病例——未恢复力线纠正腓骨的旋转

腓骨切开复位内固定，纠正腓骨长度，但没有恢复腓骨的旋转移位

取出下胫腓螺钉后X线片

内旋20°和内旋30°的正位片提示：外踝有旋转移位。

CT检查提示：下胫腓联合未能满意复位

▲典型病例二

术后X线片

内固定取出术后术后X线片

您需要注意的问题：

1.判断腓骨长度复位的方法

（1）关节间隙等距离。

（2）踝关节的Shenton线完整。

（3）距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。

2.外踝固定的关键

（1）重视恢复腓骨的解剖复位；

（2）重视恢复腓骨的长度，防止短缩（绝对长度和相对长度）；

（3）重视力线，防止外踝的旋转和短缩，二者都会显著影响踝穴的接触特性。

（二）下胫腓联合

1.下胫腓联合损伤

（1）可以由直接暴力引起，但更常见的是间接暴力的旋转、传递及轴向暴力所致；通常由旋前-外旋、旋前-外展暴力引起，较少由旋后-外旋型引起；发生率1%--18%;

（2）当下胫腓联合损伤时，可导致距骨外移；Ramsey等研究表明：距骨侧方移位最初的1mm，踝关节接触面积锐减42%，进而会导致踝关节压力分布不均和后期关节炎发生。

（3）如果不及时诊治，会造成慢性踝关节不稳和疼痛，诱发骨关节炎。

2.临床上常用的检查

（1）Cotton试验：检查者一手固定胫骨远端，一手向外推移足跟部，如果过度移位超过3mm为阳性；

（2）外旋试验：敏感度高。坐位膝关节屈曲，踝关节中立位检查外旋足踝部，下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性；

（3）腓骨位移实验：前后推移腓骨，活动度较健侧大并能引起下胫腓联合处疼痛为阳性；

（4）挤压试验：准确度高。手握小腿中段，用力将腓骨向胫骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处疼痛为阳性。

3.影像学检查

平片；

应力位片；

CT扫描和重建技术；

MRI：敏感性、特异性强。

4.术中评估：

术前局部肿痛限制查体

无麻醉下应力位摄片受到限制

术前X片不能直观显示韧带损伤情况

术前不能预见骨性结构修复后下胫腓联合的稳定性将会如何

Hook试验：在外踝部位使用骨勾，施加100N应力，外踝外移›2mm

丝攻试验

5. 下胫腓联合损伤的分级

I级：下胫腓前韧带(AITFL)扭伤，但是踝关节相对稳定；

II级：下胫腓前韧带(AITFL)撕裂，

部分骨间韧带(IOL)撕裂，出现轻度的踝关节不稳；

III级：损伤涉及所有的韧带结构，踝关节完全不稳定。

6.新鲜下胫腓联合损伤的治疗

I级和IIa级下胫腓韧带损伤通常采用保守治疗，可以取得良好的效果；

IIb型损伤，建议评估下胫腓韧带是否稳定，从而确定下一步的诊疗方案；

III级损伤，需要进行下胫腓联合的稳定固定（螺钉、缝合锚或直接修复）。

7.下胫腓联合损伤有关固定的争论与基本共识

（1）腓骨的长度纠正，腓骨已固定，内侧结构已重建，此时如果下胫腓联合仍不稳定，则需要固定；

（2）内固定螺钉的位置、方向、数量、质量（直径和材质）；

踝关节面上2-5cm；

平行于胫距关节面向前内倾斜25-30度；

一个vs两个，三皮质vs四皮质、六皮质...

三皮质与四皮质没有统计学上的差别

3.5mm螺钉vs4.5mm螺钉？

国人推荐使用3.5mm螺钉

钢质、钛质、可吸收？

拉力？全螺纹？

是否加压：在不加压、解剖复位的情况下，用3.5mm皮质骨螺钉固定；

（3）内固定时踝关节的位置、方向：

推荐在背屈5°位固定下胫腓；

Tornetta 认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。

（4）取内固定的时间：6-8周，保守点10-12周、不取，存在断钉的风险，应加强沟通。

弹性固定符合生物力学要求

错误的固定，导致复位固定无效、失败、断钉。

8.陈旧性联合损伤--超过3个月

（1）亚急性下胫腓联合损伤

下胫腓螺钉及韧带修复或肌腱移植

修复或重建，如腓骨长肌腱等；

（2）超过3个月的陈旧性联合损伤

争议！韧带重建？结构重建？融合？

（三）韧带

1.内侧三角韧带必要时修补

受伤史，损伤机制；

症状、局部体征；

影像学表现；

必要时探查、修补、锚定预置；

术中验证。

▲典型病例一

内踝撕脱或三角韧带损伤（Lauge-Hansen分型—旋前-外展型(Dupuytren)）

内侧韧带的重要性可以从腓骨远端切除病历看出

右侧腓骨远端骨肿瘤切除术后10年

2.积极修复有指征的外侧韧带损伤