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第一节 水 肿 【目的要求】 一、了解水肿的概念。 二、掌握水肿的发病因素及肺、脾、肾三脏在水肿病机中的作用。 三、熟悉水肿的辨证以阴阳为纲，治疗以发汗、利水、攻逐、健脾、温肾为大法，但对 攻逐法应慎用、少用。 四、掌握水肿的辨证论治。 五、了解水肿的预后及饮食宜忌。 【重点难点】 一、水肿有单一原因发病，亦有兼杂而致病，致使病情复杂。 二、水肿在发病机理方面，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响。 三、水肿的辨治原则和治疗大法。 四、水肿的分类、各证型的证治。 五、水肿各证型之间的转化与联系。 六、谨慎使用攻逐法。 【教学时数】 3学时。 【教学方法】 一、课堂讲授，注意与临床相结合。 二、投影。 【内容提要】 【概述】 一、概念:水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身 浮肿为特征的一类病证。(严重者还可伴有胸水、腹水等。) 二、沿革: (一)病名分类 1、本病在《内经》中称为“水”，根据不同症状分为风水、石水、涌水。 2、《金匮要略》对水肿称为“水气”，《金匮要略》立有“水气病脉证并治”专篇。 3、宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。 (二)病机治法 1、《内经》认为其发病与肺、脾、肾有关。并提出基本治疗原则。 2、《金匮要略》提出发汗、利尿两大原则。 3、《备急千金要方》中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治: 4、《仁斋直指方》又创用活血利水法治疗瘀血水肿。 5、明代李梃《医学入门?水肿》又提出疮毒致水肿的病因学说。 三、讨论范围: 水肿在西医学中，是多种疾病的一个症状，包括肾性水肿，心性水肿，肝性水肿，营养 不良性水肿，功能性水肿，内分泌失调引起的水肿等，本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。 包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。肝性水肿，是以腹水为主症， 属于鼓胀范畴。心性水肿常以心悸、胸痛、气急为主症，可以参照心悸、胸痛、喘证等章节， 并结合本篇内容，辨证施治。其他水肿，可以用本篇内容与虚劳等病证互参。 【病因病机】 一、病因 (一)、风邪袭表: (二)、疮毒内犯: (三)、外感水湿 (四)、饮食不节 (五)、禀赋不足，久病劳倦 二、病机 (一)水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。 1/13页 (二)病位在肺、脾、肾，而关键在肾。 (三)病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。 (四)水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。 (五)水肿转归，阳水易消，阴水难治 【诊查要点】 一、诊断要点 二、病证鉴别 (一)、水肿与臌胀的鉴别: (二)、阳水和阴水的鉴别: 三、相关检查 【辨证论治】 一、辨证要点: (一) 水肿病证首先须辨阳水、阴水。 (二) 辨水肿之病因: (三) 辨病变之脏腑。 二、治疗原则:发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。 (一)阳水应以驱邪为主: (二)阴水当扶正祛邪: (三)虚实夹杂者攻补兼施: 三、分证论治:(见附表) 【临证备要】 一、提高临诊辨证能力: 二、正确使用攻下逐水法: 三、活血化瘀利水法的应用: 四、慎用肾毒性药物: 五、及时治疗水肿的严重变证: (一)、浊阻阳明、和降受扰: (二)、水凌心肺、阳气衰微: (三)、虚风扰动、神明不守: (四)、邪毒内闭、元神涣散: 【复习思考题】 一、 如何理解水肿的病机主要在肺、脾、肾,如何理解水肿的关键在肾, 二、 阳水、阴水常见证型有哪些,如何掌握各证之间的转化与联系, 三、 水肿的辨证和治疗原则是什么,攻逐法为什么要谨慎使用, (一)阳水证治简表 风水相搏证 湿毒侵淫证 水湿浸渍证 湿热壅盛证 症主眼睑浮肿，继眼睑浮肿，延及全全身水肿，身体遍体浮肿，皮肤 状 症 则四肢及全身皆身，皮肤光亮，身发疮困重，下肢明显，按绷急光亮 肿，来势迅速，按痍，甚者溃烂。 之没指，小便短少， 之水肿凹陷易恢起病缓慢，病程较长。 复。 兼恶寒发热，肢小便不利，恶风发胸闷，纳呆，泛胸脘痞闷，烦热 症 节酸楚，小便不热 恶 口渴，小便短赤，或 利，伴咽喉红肿疼大便干结 痛，或兼恶寒，咳 喘。 2/13页 舌舌质红，脉浮舌质红 苔白腻 苔黄腻 苔 滑数;舌苔薄白 脉脉浮滑或紧，苔薄黄，脉浮数或脉沉缓 脉沉数或濡数 象 亦可见沉脉。 滑数 证机 风邪袭表，肺疮毒内归脾肺，三水湿内侵，脾气湿热内盛，三焦概要 气闭塞，通调失焦气化不利，水湿内受困，脾阳不振。 壅滞，气滞水停。 职，风遏水阻。 停。 治 法 疏风清热，宣宣肺解毒，利湿消健脾化湿，通阳分利湿热 肺行水 肿 利水 代表方 越婢加术汤麻黄连翘赤小豆五皮饮合胃苓汤 疏凿饮子 加减 汤合五味消毒饮 常用药 麻黄、杏仁、麻黄、杏仁、桑白桑白皮、陈皮、羌活、秦艽、防 防风、浮萍、白术、皮、赤小豆、银花、野大腹皮、茯苓皮、生风、大腹皮、茯苓皮、 茯苓、泽泻、车前菊花、蒲公英、紫花地姜皮、苍术、厚朴、生姜皮、猪苓、茯苓、 子、石膏、桑白皮、丁、紫背天葵 陈皮、草果、桂枝、泽泻、木通、椒目、 黄芩 白术、茯苓、猪苓、赤小豆、黄柏、商陆、 泽泻 槟榔、生大黄 (二)阴水证治简表 脾阳虚衰证 肾阳衰微证 瘀水互结证 症主腰以下肿甚，按之凹面浮身肿，腰以下尤水肿延久不退，肿势轻状 症 陷不易起 甚，按之凹陷不起 重不一，四肢或全身浮肿， 以下肢为主 兼脘腹胀闷，纳减便溏，腰部冷痛酸重，尿量减皮肤瘀斑，腰部刺痛或 症 面色萎黄，神倦肢冷，小少或增多，四肢厥冷，怯寒伴血尿 便短少 神疲，面色灰滞或觥白，心 悸胸闷，喘促难卧，腹大胀 满。 舌舌质淡，苔白腻或白舌质淡胖，苔白 舌紫暗，苔白 苔 滑 脉脉沉缓或沉弱 脉沉细或沉迟无力 脉沉细涩 象 证机 脾阳不振，运化无权，脾肾阳虚，水寒内聚 血水瘀塞经脉，三焦气概要 土不制水。 化不利 治法 健脾温阳利水 温肾助阳，化气行水 活血祛瘀，化气行水 代表方 实脾饮 济生肾气丸合真武汤 桃红四物汤合五苓散 常用药 干姜、附子、草果仁、附子、肉桂、巴戟肉、当归、赤芍、川芎、丹 桂枝、白术、茯苓、炙甘仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、参、益母草、红花、莪术、 草、生姜、大枣、茯苓、车前子、牛膝 桃仁、桂枝、附子、茯苓、 泽泻、车前子、木瓜、木泽泻、车前子 香、厚朴、大腹皮 第二节 淋 证 3/13页 【目的要求】 一、了解淋证的概念、历史沿革及病症范围。 二、掌握淋证的辨证治疗原则，六淋的证治及相互联系。 三、熟悉淋证的诊查要点、临证提要及预防调护。 【难点、重点】 一、淋证病因病机的演变关系 二、淋证的辨治原则和治疗大法 三、六淋的主症与分证论治 四、淋证与癃闭、尿血、尿浊的鉴别 【课时安排】 4学时 【教学方法】 一、 课堂讲解，注意与临床相结合 二、 多媒体、胶片投影辅助教学 【内容提要】 【概说】 一、概念 淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。 二、沿革: (一)淋之名称，始见于《内经》。 (二)汉代张仲景在《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”，将其 病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略?消渴小便不利淋病篇》中对本病的症状作了描述。 (三)汉代华佗《中藏经》提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，乃为淋 证临床分类的雏形。 (四)隋?巢元方指出:“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为 标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。 (五)唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋;宋代《济 生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。 三、讨论范围 根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石， 急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证，凡是具有淋证特征者， 均可参照本篇内容辨证论治。 【病因病机】 一、病因: (一)外感湿热 (二)饮食不节 (三)情志失调 (四)禀赋不足或劳伤久病 二、病机 (一)基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。 (二)病位在膀胱与肾，且与肝脾有关。 (三)病理性质:初起多实，病久转虚，每见虚实夹杂。 【诊查要点】 一、诊断依据 二、病证鉴别 淋证与癃闭、尿血，膏淋与尿浊及六种淋证间的鉴别 三、相关检查 【辨证论治】 一、辨证要点 (一)首辨六淋主症 (二)辨淋证虚实 4/13页 (三)虚实转化过程中，辨标本虚实之主次及六淋相互兼见 二、治疗原则 (一)治分虚实:实则清利，虚则补益。 (二)急则治标，缓则治本。 (三)注意忌汗、忌补的正确运用。 三、证治分类(见附表) 【临证要点】 一、正确分辨淋证的兼夹、转化，明辨标本虚实 二、急则治标，缓者治本 三、注意忌汗、忌补的正确运用 四、博采兼收，扩大立法思路 【复习思考题】 1、试述淋证的发病因素和主要病机, 2、试述六淋的主症及病机。 、如何理解淋无补法, 3 4、膏淋与尿浊有何异同点, [附]尿浊 【概说】 一、概念:尿浊是以小便混浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主证的疾患。 二、讨论范围:西医学中的乳糜尿，多属本病范围。 【病因病机】 一、病因: (一) 感受湿热 (二) 丝虫内侵 (三) 饮食肥甘 (四) 病后体虚 二、病机:初起以湿热为主，多属实证;病久则脾肾亏虚，多属虚证或虚实夹杂者。 【类证鉴别】 与膏淋进行鉴别 【辨证论治】(见附表) 5/13页 |
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