【接上文】 三、餐后HTG致动脉粥样硬化的病理机制 现在普遍接受的HTG致动脉粥样硬化的两方面因素都代表了餐后HTG的显著特征。一方面认为VLDL上的TG降解障碍使LDL的TG比例增加，在肝脂酶等作用下形成了sdLDL，增加了LDL的致病性；同时胆固醇酯转运蛋白介导的脂蛋白之间的脂质交换，使得HDL上的TG比例增加，影响HDL功能。 另一方面认为，CM残粒和VLDL残粒增加，这些脂蛋白残粒（remnant lipoprotein particles, RLP）胆固醇含量比LDL还高，可以进入内皮下被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞。从血管的病变过程看，内皮功能紊乱是动脉粥样硬化发生的第一步。 2016年的一项大规模流行病学调查证实TG是影响内皮功能的独立因素。餐后富含甘油三酯的脂蛋白（triglyceride-rich lipoproteins，TRL）诱导VCAM-1、PECAM-1、TLR-4、CD40和PAI-1等促炎基因上调，增加氧化应激，造成内皮功能受损。Apo C3能够抑制TG降解和脂蛋白残粒的受体代谢途径，TRL中过表达的Apo C3可促进平滑肌细胞的增值，VCAM-1的表达和ROS的产生，在餐后HTG和动脉粥样硬化发生中起重要作用。 由于餐后HTG人群一般都伴有其他代谢疾病，单独研究动脉粥样硬化的发病机制有困难，因此在动物和细胞实验上将影响因素单一化，再将结论放回到人群中验证，对病理机制的研究非常有必要。由于小鼠的脂代谢和人类差距比较大，例如小鼠不表达胆固醇酯转运蛋白，小鼠肝脏和小肠都编辑Apo B48，小鼠血浆脂蛋白以HDL为主，以下调肝脏中胆固醇的合成和上调肝脏中胆汁酸的合成应对饮食中胆固醇含量的上升，特殊饲料无法诱导小鼠HTG和2型糖尿病。 基于小鼠模型的实验往往得不出和人类相同的结论，例如他汀在最初的研究中，对小鼠无作用，后来在大动物模型中才证实了其药效。小鼠对他汀的耐受剂量也远远大于人类。因此使用便利和类人化的餐后HTG的动物模型是研究中重要的一环，现在很多现象提示仓鼠可能是一个脂代谢类人化的动物模型。 四、诊断 丹麦从2009年就已经开始推广非禁食状态下的TG测定。2011年美国心脏协会的共识提出非禁食状态TG测定作为一种筛查手段，若超过2.26 mmol/L,需要进一步测定空腹TG来判断是否需要干预。2014年，欧洲动脉粥样硬化协会也推荐将非禁食状态下的TG控制在2 mmol/L以下。 2015年，White等通过对28 345名健康妇女的分析，认为餐后HTG的临界标准为1.98 mmol/L（175 mg/dl）。2016年，基于欧洲动脉粥样硬化协会和欧洲临床化学和实验医学联合会共识提出，当非禁食状态下TG>5.0 mmol/L，需要测定禁食状态下的TG。 TG超过临界值并且持续一定的时间才会显现血管效应，我们认为诊断餐后HTG至少需要包含两个要素，即判断餐后血脂属于异常升高的临界值和超过临界值持续的时间。受验者的进食状态还必须有一个统一的标准作为前提。 目前临床检测餐后HTG尚无像糖耐量检测一样统一标准配方和检测时间。脂耐量试验用高脂餐后每隔1~2 h取样得到的动态变化计算曲线下面积可精确获得血脂代谢状况，但费时费力，不适合用于大规模的流行病学调查和临床检验。 2011年，雅典专家小组建议的标准测定方法为：禁食8 h后，口服75 g脂肪，25 g糖类与10 g蛋白质，餐后4 h的血浆TG可以较好地反映机体的脂代谢情况，同时也最能反映心血管疾病风险。理想状态为任何时间血浆TG<2.5 mmol/L（220 mg/dl）。 刘玲等研究发现，受试者空腹后进食含有脂肪50 g，蛋白质28 g和碳水化合物60 g的高脂餐后,冠心病患者餐后4 h血浆TG水平增长值的相关性最显著，可以作为冠心病患者餐后血浆TG变化曲线下面积（AUCTG）替代指标。血浆Apo B48、Apo C3、Apo E、RLP-C、RLP-TG、HDL-C等含量理论上都是餐后TRL代谢中的重要生物标志物。 其中Apo B48是CM的特征性分子，通过分析脂耐受试验中血浆Apo B48含量的变化也可以评估餐后TG代谢的状况。脂耐量实验或者生物标识物，哪一个能够更好和更便捷地反映餐后HTG和血管的损害，需要进一步临床实验和新仪器的开发。 （未完待续【接下文】） |
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