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男性 62岁 体中偏胖 2011年7月18日 初诊 有糖尿病、高血压史多年，同时服用多种降压、降糖药物控制尚可。诉去年夏天因淋暴雨衣服湿透后出现发热咳嗽。就近经一西医输液治疗一周后，发热退而咳喘大作。此后叠经中、西医诊治至今，效果不佳。 日前至某名医处，用中、西药合用无功，无奈只好用激素，孰知用后哮喘虽然暂时获缓但血压、血糖均突升，经人介绍来求余诊。 刻诊：鼻塞时流清涕，咯痰清稀不爽，咽痒咳嗽呈阵发性，剧咳后即喘鸣不已，动则尤甚，夜间明显加重，每晚几乎都无法安枕。咳则汗出量多，汗出后怕风冷。口干不渴，饮食及二便尚可，面部及双下肢有轻度浮肿，体温：37.5度。听诊双肺布满哮鸣音。舌苔干厚而舌暗，脉浮数按之无力。 处方：小青龙汤合射干麻黄汤加减：生麻黄9克、桂枝10克、白芍10克 、生半夏15克、干姜10克、细辛9克、五味子（打）12克、制附片6克 、射干15克、炙僵蚕12克、蝉衣12克、紫菀12克、黄芩24克、炙马兜铃9克、龙胆草9克、5剂 7月24日 二诊： 上方服后，体温正常，咳、喘均大减，夜能安寐，对疗效殊感满意，效不更方，原方7剂。 7月31日 三诊： 咳喘几失，但觉不敢活动，否则气喘，舌干口苦，痰虽稀但咯之依然不爽，按其心下有明显压痛，改。 处方：用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏、炒苏子、炒葶苈子、5剂 8月2日 四诊： 服上药后感觉效果不佳，且又因上超市购物受凉后咳喘又大作，仍予首诊处方5剂。 8月9日 五诊： 上药服后仍然无效，咳、喘颇剧，面部及下肢之浮肿明显加重，食欲亦下降明显，舌、脉仍如前，汗出因咳喘甚而量多，诊脉时即觉粘手。思之：用药方向正确，何以服后无功？忖度再四。 处方：小青龙汤加味：生麻黄6克、桂枝12克、肉桂10克、干姜15克、细辛15克、五味子15克（打）、生半夏15克、制附片15克、白芍15克、炒甘草10克、茯苓20克、射干12克、炙僵蚕12克、蝉衣12克、炒白果仁12克（打） 8月13日 六诊： 药后咳止喘定，食欲亦已恢复，面部及下肢的浮肿亦近消失，效方不更，仍予原方7剂。继观。 体会：首诊方中所加用的炙马兜铃、黄芩、龙胆草三味药是学习了裘沛然先生的经验。每见裘老治疗咳嗽哮喘的医案当中用此三味，协同麻桂姜辛等味功效卓著，对于痰稠难咯、久咳不已之证每收佳效。 此患者咯痰清稀而夹带泡沫如唾，当属寒饮无疑，但其质粘难咯以至阵咳不已却是其诱发哮喘之主要原因，析之欲平其喘必止其咳，而欲止其咳则必使其咯痰爽利，用麻、辛、姜、桂等以辛热化饮，反佐以黄芩、胆草是取其寒凝之处必有伏阳之义，且如此寒温并用，更有相反相激以成其功之深意。 这也正是裘老先生学习《千金方》所总结出来的“反、激、逆、从”四个用药技巧的具体体现，特别是对于一些较为顽固的病情，用后令人颇有柳暗花明之感，这其中的道理亦颇值得我辈仔细揣摩。 处方二调整思路，气增而久，夭之由也，随着病情与药物的动态变化，患者阳虚饮逆的矛盾逐渐凸显。而我当时思维僵化，没有能够见微知著及时的调整方案，以致让患者白白服了5剂无效的中药，惭愧之余进行反思。 毅然去掉方中的苦寒之品，加入肉桂、茯苓有桂苓五味甘草汤及苓甘五味姜辛半夏汤意，更入白果配合僵蚕、蝉衣、射干等味---这是学习山西高建忠先生的经验。读了他的《临证传心与诊余静思》，每见其于治疗咳、喘方中加此数味，亦屡获佳绩，他在书中曾有一则急性夜作的哮喘患者，以三拗汤原方（小剂量）加此四味一剂而获喘平咳止之功，继加姜、辛、味而为善后，可以说此案乃极尽四两而拨千斤之能事者。 我读后印象颇深，而今借用，果然不负所望，于此亦足可见高先生书中所记皆为临床实录，弥足珍贵而可师可法者也。亦证明仲师当年所谓博采众长是多么的重要！不读书借鉴则临证无以提高，而不临证又将置所读之书于无用之地，于此又可见二者当为相辅相成而且是密不可分的。 另外，三诊时轻率改方导致无效甚至病情再次出现反复而由轻转重，也说明了一个问题：即守方进退的重要性而不应该无端的改弦更张，在处方上做过大的改动。据其服后的反应来看，此患者当为久用寒凉而对苦寒药味有些敏感或其素体阳气不足之故，这从以后再纯用刚燥之剂而重新获效来讲可以得到反证，但其教训却是深刻的，假如患者因此而对医者丧失信心的话，那么这个案例即当以治疗失败而告终了！ |
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