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刘某，男，36岁。2017.12.02初诊。 主诉：胃胀、嗳气2月余。 现病史：缘于2月余前无明显诱因出现胃胀痞满、嗳气，进食后更甚，无呕吐，无腹痛、腹泻，曾就诊于社区诊所，予“莫沙必利”治疗，服药后效差，遂来求诊。辰下：胃胀痞满、嗳气，进食后尤甚，大便质软，2～3次/日，身困乏力，纳食欠佳，夜寐尚安，小便正常。舌质淡，苔白，脉沉。 处方：旋覆代赭汤加减。 旋覆花12g(布包)代赭石20g(先煎)党参15g 姜半夏12g 生姜9g 茯苓15g 黄连6g 砂仁6g(后下) 藿香12g 木香6g 莱菔子12g 谷麦芽各12g ×7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。 二诊（2017.12.09）：药后胃胀痞满、嗳气已明显减轻，大便成形，1～2次/日，左侧胁肋部偶有胀痛，身困乏力，纳增，夜寐安，小便正常，舌质淡，苔白，脉沉。 处方：旋覆代赭汤加减。 旋覆花12g(布包)代赭石20g(先煎)党参15g 姜半夏12g 生姜9g 茯苓15g 黄连6g 砂仁6g(后下) 藿香12g 木香6g 莱菔子12g 谷麦芽各12g 紫苏梗12g ×7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。 7日后患者未再复诊，后因咳嗽再次就诊，询问其胃胀、嗳气症状是否仍在，患者诉二诊服药7剂后诸症皆失，疾病痊愈，未再发作。 按语：痞证的特点是心下痞闷不舒，按之柔软，或不软而硬，但不疼痛，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“若心下满而硬痛者，此为结胸也……但满而不痛者，此为痞”。本案属脾胃虚弱，痰浊内阻，气虚上逆之痞证。胃气虚弱，痰浊内阻，气机不畅故见胃胀痞满；胃虚而浊气上逆，所以噫气频作；脾失健运，胃不受纳，故纳食欠佳，大便质软；脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化乏源，故见身困乏力。 张师治以降逆顺气，益气和胃，化痰消痞，方用旋覆代赭汤加减。旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条：“伤寒，发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”《删补名医方论》引罗谦甫曰：“方中以人参、甘草养正补虚，生姜、大枣和脾养胃，所以安定中州至矣。更以代赭石之重，使之敛浮镇逆，旋覆花之辛，用以宣气涤饮，佐人参以归气于下，佐半夏以蠲饮于上，浊降则痞硬可消，清升则噫气可除矣”。故方中以旋覆花苦降辛开，降气消痞；代赭石质重性降，用以降逆止噫；姜半夏辛开散结，化痰消痞；人参易党参，再加茯苓以健脾胃，补正虚；生姜为“呕家圣药”，辛散温通，可和中降逆；黄连配砂仁，一苦寒一辛温，辛开苦降，散结消痞；藿香、木香、莱菔子理气宽中，调中导滞；再加谷麦芽以健脾和胃。诸药合用，共奏化痰消痞，降逆止噫，健脾和胃之功。 二诊之时，患者服药后胃胀、嗳气已明显减轻，大便成形，可知药已中的，故守方同前，又见左侧胁肋部偶有胀痛，《古今医鉴·胁痛》曰：“胁痛者……治之当以散结顺气，化痰和血为主，平其肝而导其气，则无有不愈矣”，故加紫苏梗以理气止痛，如此续进七剂后痞消噫除，诸证皆痊。 |
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