以上是病因，那麼病機呢？首先她最明顯的，比血虛還明顯的就是氣虛，因為脈象虛弱很明顯，很弱。「虛」是浮取按之沒有力，「弱」是沉取沒有力，而她兩個寸部不沉，所以講它虛，關、尺，尤其尺沉得很，因此能講它弱。另外她疲倦得不得了，坐在那里就打瞌睡，稍微動一下就一身大汗，這都說明是氣虛。
厥陰傷寒表證的當歸四逆湯證是以脈細為特點，張仲景並沒有講「脈微欲絕」，而是講「脈細欲絕」，是以細為特點。但是這個病人不是，這個病人以虛弱為特點，脈搏無力，有氣虛的機理。當時就有點出乎我的意料，她尺脈這麼沉，而且她的症狀已經兩年，門齒發黑，並已開始殃及到其他的齒，有點像四環素牙，說明腎氣、腎陽也不足，當時我就暗暗吃驚。還有她左脈偏細，右脈略細，眩暈，手腳發麻，四個血虛的主症她有三個，血虛毫無疑問，所以她符合當歸四逆湯。她有血虛有氣虛，有這個機理，而且尺脈沉弱，牙齒開始發黑了，脾腎氣虛也有。這就是兩個機理。
病所呢？也就是病位呢？第一，厥陰經脈，也就是厥陰之表，有風、寒、濕、瘀，這是毫無疑問的，而且瘀得還有熱，瘀得有熱毒，這毫無疑問。那麼有沒有厥陰之里呢？厥陰之里也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以肝內有寒飲內鬱。這又牽涉到陽明胃，剛才我們講，牙齒熱腫、發炎也是陽明胃經。她的牙齒變黑，腰痛如刀割，那可能厥陰之表、厥陰之里都有寒，都有虛，有虛寒；少陰之表、少陰之里也都有虛寒。這里不但有厥陰，還有胃，還有脾氣虛，還有腎虛，當然有腎虛不奇怪，乙癸同源嘛，肝腎之陰、肝腎之陽同源，挨得很緊密，肝陽受到了寒痹，腎陽也可能痹了。那麼病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、脾、腎。就是這樣複雜。
那麼這樣千頭萬緒怎麼辦呢？擒賊先擒王。她這個濕突出嗎？不太突出，她這個濕完全可以因為受了寒，里濕凝聚所產生，主因、前提可能都在寒。飲，可能更是寒，寒動其水，寒邪鬱閉了里陽，里面的水津不化，停而成飲，所以更是寒。而且寒凝經脈的氣血也可以產生瘀。在這個基礎上，寒痹、血結，瘀而成了熱毒是更進一步的後果，矛盾的主要方面還在厥陰表寒兼飲，厥陰里寒。
那選方當然是當歸四逆加吳茱萸生薑湯，張仲景講「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之」，「若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯」，後面這句話有兩種讀法，一種是「內有久寒」加吳茱萸生薑湯，第二是「內有寒」加吳茱萸生薑。有久寒也好，有暴寒也好，都可以加吳萸生薑，這個「久」字並不是他所要強調的，而「內有久寒」的「內」字更重要。
那麼還要加什麼藥？大家可以看一下處方，合的是左金丸。所以大家明白了第二例，第三例就不難理解，她有鬱熱，里面有鬱火，口苦，經脈有鬱熱毒，所以我們加黃連。她有脾虛，所以加30g黃芪；她有瘀結，我們加10g炒甲珠；她有寒傷腎陽的趨勢，又有瘀血，治腎陽、祛瘀血可以用鹿角霜；她腎經之表，經脈里面有寒濕瘀阻，腰痛如刀割，就用點千斤拔祛風濕。這里面主要是祛寒濕瘀阻，那麼祛濕的藥實際上只有兩種，而且作用不強，一個川木通，一個千斤拔，實際上後面消得很理想。所以濕為次，我們診斷她為風寒挾濕，是挾一點濕，而不是風寒濕。經過治療，她明顯緩解，應該說治到最後，基本上好了，她家住在粵北，現在這麼冷，早晨起來食指和中指有點紫暗，到了上午就沒了，洗了熱水就沒了，就這點症狀，沒有任何症狀了，好得還是比較理想的，但是我還要求她冬天來，一個月來一次。 但是這里還有一個半問題，第一，我們初診的藥方開得不好，我有差錯。為什麼這樣講？我當時這樣想，寒為主，桂枝、細辛，不但可以通暢表經，也可以化里飲，又用了吳萸、生薑各8g，30g熱藥，用10g黃連應該不多吧。其實鬱熱是寒鬱所形成的後果，所以她吃了藥以後肚子痛好得不理想，第二診我才把8g的吳萸改成10g，8g的生薑改成10g，黃連又減了量，這樣才止住嘔吐，才止住了肚子痛，而且一直沒發。 所以說，「必伏其所主」，寒為主，就不能用苦寒藥為主，這是一大問題，這是我們忙中出錯，說明我們水平還不夠，說明中醫的定量問題不像西醫那麼準確，後一句話不是我推托責任，但我水平肯定有問題。
還有半個問題，就是對於肝腎陽虛的處理問題，我們總感覺到很困難，你看後面的病歷就看得出，她吃了第二個處方，牙齒雖然好點，但食指的膿頭一直很難消，一碰到就痛，逼得我用陽和湯，就是從腎治療，腎由陽氣虛，寒深入到腎經，產生了瘀毒。過一會她的手指頭有一點寒、有一點痛，就又翻過來用當歸四逆湯，有時候就當歸四逆湯合陽和湯，這樣用來用去，治療了一個多月，指頭的膿點才消失。我們治得算成功嗎？我心里沒有數，如果用得更合理的話能不能更快？至少有可能吧。
所以說如果沒有張仲景發現有寒痹厥陰之表的證候，我們要認識這個病，要治療這個病，連入手處都沒有，所以張仲景很偉大，他為我們開了一條路。那這例病人就比張仲景講的當歸四逆湯適應的厥陰血痹、風寒痹阻的病要複雜得多，但是話講回來，即使這麼複雜，它的源頭也在這里，是起於厥陰血分、營分的風寒，並由此引起一系列的複雜變化，那就必須解除它的前提機理原因、病變，才能解決後果。
二、幾點啟迪
1、當歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑
當歸四逆湯以通經和營為主，微具外發之力，以解厥陰經脈營血之表寒，主要針對的是厥陰營血分風寒痹阻的表證。何謂厥陰之表？此處所謂的厥陰傷寒表證，是指寒邪主要痹阻於厥陰經脈，當然包括一部分體表的組織，但主要痹阻在經脈，而尚未入里傷及厥陰肝臟和心包。也就是說，相對於居人體之里的臟腑而言，經脈屬表，更何況《傷寒論》所闡述的寒邪是由外寒所致。這個時候就不宜用四逆湯，不能用附子、幹薑、吳茱萸、花椒這些藥，而要用解表的藥，否則不但事倍功半，還會變成壞病，一系列的問題都會出來，相火旺盛、燥熱傷陰，什麼都會生出來，更談不上穩定的療效。
那麼厥陰表證如何確立呢？既然講厥陰表證，那為什麼不講是太陽表證？或者講它是手太陰肺的表證？注意，太陽表證「脈浮，頭項強痛」，她一個都沒有，主證不具備，雖然有一部分血管神經性頭痛、偏頭痛或者巔頂痛，也會出現頭痛，但絕不是像第四例那樣一感冒就額角痛，它不是循太陽經脈所出現的症狀。 她也不會像太陽經以及手太陰肺經的表證，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打噴嚏，完全不一樣。也不像少陽篇的第二條「少陽中風，兩耳無所聞，目赤、胸中滿而煩」，少陽經脈循耳前後，入耳中，所以少陽中風就耳鳴耳聾，到目外眥可以眼睛紅，就像西醫講的口眼咽感冒綜合症，厥陰表證不是這樣的，不會兩耳無所聞，所以也不是少陽之表。 它不是太陽之表，不是太陰之表，也不是少陽之表，甚至全身惡寒的症狀都不突出，只是全身有點怯寒，像第二例的精神分裂症穿棉衣，第一例身著厚褲厚衣，它不會表現成我們現在所講的惡寒。
那麼它也沒有厥陰里證，從《傷寒論》350條的記載來看，當歸四逆湯所治療的患者有手足厥冷與脈細欲絕兩症，與厥陰虛寒里證的臨床表現非常相近；同時，脈象到了「欲絕」的地步，一般也不可能浮，而只可能沉，臨床事實也證實適應於當歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，多數脈沉，例如前面所舉病例，即使是相對單純的厥陰表證的例一和例二，其脈亦沉，這就更像里證，那麼，如何與厥陰傷寒里證相鑒別呢？鑒別的要點就是《傷寒論》301條麻黃附子甘草湯所說的「無里證」，也就是說，適用於當歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，不具備對應的厥陰里證的主症。比如與厥陰里寒的吳茱萸湯證相鑒別，厥陰表證沒有嘔逆、幹嘔、吐涎沫、煩躁欲死，也無胃痛、腹脹痛、下利，無陽虛或亡陽之症，如果有嘔吐、下利的話那就是合病了，那就是厥陰里寒了，就要加吳萸、生薑了，要加附子、幹薑了。
它也沒有厥陰之里的陰陽錯雜這個特徵，陰陽錯雜最常見的一個症狀就是煩躁，我不知道大家有沒有注意過這個問題？「煩躁欲死」（308條）如何解釋？「躁不得臥」（243條）如何解釋？「躁無暫安時」（337條）又怎麼解釋？其實煩和躁是不同的。陽就煩，如張仲景講烏梅丸證的蛔厥，厥陰病的蛔厥，靜而復時煩，厥陰病經常出現煩。陰躁是什麼呢？躁是手足躁擾，好像手腳都沒地方放，四肢躁擾不安才叫躁。陰盛的就躁，陽盛的就煩，厥陰病陰陽錯雜，常見的就是陰陽相爭，它不但可以煩，而且可以躁，也可以同時出現，還可以煩躁欲死、煩躁不得臥。張仲景從臨床事實，從學理來分析，少陰病的吐利本來就是一個陰寒證，它突然轉得又煩又躁，是從少陰轉到厥陰了，這個時候用四逆湯就不如用吳茱萸湯，很多病人只要一兩天不死，少陰陽脫不出現，就會轉到厥陰的陰陽錯雜上去，像中毒性休克多數都是陰陽錯雜，四肢厥冷，高燒不止，舌苔焦黃。這個病人沒有陰陽相爭的煩躁證，所以就跟厥陰里證鑒別出來了。
那麼它的診斷要點就是具備風寒痹阻經脈與營血痹阻之症，而無明顯的里症。
①寒痹厥陰經脈營血之症：有受寒史；肢厥（包括手足厥陰冷、肢厥、手足清冷、指頭冷等）；手足皮膚色暗（包括手足皮膚暗紅或紫暗，指趾暗紅、手足或指趾暗黑等）；手足痛，或指節、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。以上等等諸症，輕者遇寒則作，得熱則除；重者病終不除，然遇寒則症劇，得溫則症減。
②風犯厥陰經脈營血之症：多有汗出當風史，或平時常臥寐吹風；肢麻（包括手足麻、指麻、指頭麻、臂麻、全身膚麻，甚至微痹而木）；竄痛（包括膚、肢、體竄痛，或掣痛，或閃痛）時作，或時重時輕；少數現筋惕肉瞤，甚則筋急拘攣；脈常弦。
③厥陰經脈血痹之症：脈沉細（重者脈細欲絕，次者脈沉細如絲，輕者脈略沉細）；面色及手足膚色欠華（萎黃者居多，少數面色微黃，或面暗滯）；爪甲欠華不堅（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲難長）；或皮下赤絡隱隱而色暗，或青絡較暴露突起；常有肢痛或循經脈痛；或手足皮下腫，其色或白或紅；素略眩暈；或素月經量少色暗。
④病屬厥陰之表：血痹的現症（肝藏血、主疏泄）；寒風之象（「厥陰之上，風氣治之」，且肝多實證）；兼證多合並厥陰里證（如第二、第三例）；治療多兼以養肝血及活血，善後多以養肝血及活血為主；現症基本上均屬體表組織、器官的異常，且以經脈現症突出，而無里證。
2、當歸四逆湯的加減運用
疾病是一個變化的過程，不能一成不變地看待，更不能一成不變地來處治，這就決定了我們在臨床上不宜一成不變地用一個固定的方劑，來治療一種病或證。我們在運用當歸四逆湯治療厥陰營血分的傷寒表證時，常常需要根據病變性質的變化，來加減運用。
營氣痹阻較甚者，即可涉及到統營衛的太陽經，進而影響皮毛，引起肢冷，膚痛，甚至觸摸即痛甚；進一步皮膚失營之養日久，即可變性如無毛、失皺、光亮、變紫、變硬、變厚（如硬皮病）——治宜重用桂枝，當歸改用當歸尾，芍藥用赤芍，且加川芎，片薑黃等。
寒邪凝結營氣——凍瘡而腫——加皂刺、乳香、沒藥。
營痹發展為經脈血瘀——痛甚不除，或皮下結節、按之則痛，或局部變暗——加乳沒、甲珠、田七。
寒偏重——則肢厥甚，患處惡寒明顯——重用桂枝、細辛、減芍藥。
風偏重——則麻甚，或兼現膚癢，或掣痛筋惕明顯——加川芎、羌獨活、紫荊皮。
風寒挾濕——可兼現四肢漫腫、按之如泥，肢重，或關節痛甚，脈澀——加重木通，加羌獨活、海桐皮、桂皮、絲瓜絡、松節。
若兼厥陰里寒——兼現胃痛，腹痛而喜溫，嘔逆，下利——加吳茱萸、生薑、花椒、幹薑等。（如第三例）
若兼厥陰里熱或鬱火——可兼現口苦，心煩不寐，多語，罵詈不休，驚狂等——加左金丸、黃芩等。（如第二例）
若血虛重——則眩暈明顯，兼現心悸、爪甲變質——重用全當歸，加大量雞血藤。
若病情進一步發展，還可出現以下情況：
營痹血瘀發展為陰凝——可兼現局部紫黑發木、塌陷萎縮——去木通與白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。
血瘀陰凝發展為瘀毒陰毒（兼少陰）——可兼現局部紫黑痛甚，潰爛至骨，長期不能愈合——去木通與白芍，加雄黃、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黃芪，外加654-2靜脈緩滴。
血瘀陰凝發展為瘀熱毒及陰陽毒——可以厥冷的同時，自覺手足內里灼熱疼痛，或喜冷，或喜熱，局部紅、紫、黑、白間現，潰爛難愈，流水流膿，流血或紅或暗、或濃或稀——去白芍與木通，合「升麻鱉甲湯」，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黃連、重用丹皮。（與烏梅丸證的陰陽錯雜有同有異。
尚可兼它經為病，變化亦多。
當歸四逆湯證，一個簡單的證候就涉及到這麼多種病，所以說身體的很多基本變化都是一致的，這就造成異病同治的基礎，病種的疾病分類法是人類醫學發展的初級階段，綜合變化性才是醫學發展的必然趨勢和高級階段，大家一定要站穩這個立場。那今天就談到這里，時間緊張，才疏學淺，精力不濟，請大家原諒。 【本文由中醫師承學堂主編劉觀濤先生供稿，中醫書友會（微信號zhongyishuyou）編校發表】
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