━━━━━━━━━━━━━━ 7.手术 7.3 骨折固定 7.3.2 部分关节内骨折(41B)
外侧柱骨折由伸膝‑外翻暴力造成，因此后续的复位和支撑固定必须防止外翻畸形的再发生。推荐采用前外侧入路。单纯劈裂型骨折（41B1.1）可以通过拉力螺钉、支撑钢板或更常用的二者之联合来进行固定。劈裂合并塌陷型（41‑B3.1）是指外侧柱骨折合并关节面塌陷，完善的术前检查（例如，CT扫描）是精确评估关节面损伤的关键（图6.8.1‑20），将塌陷的骨块复位后，克氏针临时固定有助于稳定关节面，骨折的最终固定最好使用钢板，拉力螺钉可以单独或者经钢板联合应用。 对于有关节面塌陷的骨折，推荐采用提供角度稳定性的外侧锁定钢板或可在软骨下置入排钉的钢板来支撑塌陷的关节面（图6.8.1‑15，图6.8.1‑21‑22），这样经过钢板近端打入的螺钉就可以支撑关节面。医生还需要留意一种可能，即半月板撕裂后发生移位，卡在骨块中间，从而妨碍解剖复位，在关节面重建后需要对半月板的撕裂进行修补。 图6.8.1-20 a-d a CT冠状位图像显示外侧平台的劈裂-塌陷骨折；b CT横断位显示外侧平台前外侧关节面的严重缺失；c-d 三维CT图像 图6.8.1-21 a-b 使用大型牵开器和大型骨盆复位钳对外侧41B3型骨折进行间接复位，初步采用克氏针固定 图6.8.1-22 a-c 使用骨替代物 a 一例65岁女性的41B3型骨折；b CT矢状切面显示关节面塌陷；c 关节面复位后，使用骨替代物来填充骨缺损区域，采用锁定头螺钉和外侧支撑钢板来进行牢靠固定。
胫骨平台内侧柱骨折，伴或不伴关节面塌陷，是由伸膝-内翻暴力所造成，同时可能合并脱位。因此，医生必须警惕相关血管、神经、韧带损伤的可能。内侧需要支撑钢板固定以防止膝内翻畸形，骨折固定后必须仔细检查膝关节的稳定性，并将结果记在手术记录中。 内侧柱骨折常伴发后外侧软组织损伤和不稳定，必须在治疗的早期修复后外侧角。 内侧柱骨折经常合并后侧柱骨折，该类型骨折的治疗与单纯内侧柱骨折不同。
骨折脱位累及后侧柱的内侧部分是后侧柱骨折中最多见的类型，通常合并有后侧中央或者后侧偏外的关节面塌陷[17]。该类型骨折由屈膝-内翻暴力造成，轴向牵引下保持膝关节伸直外翻可以成功地进行早期复位，脱位应该得到纠正并通过后内侧支撑钢板进行固定，塌陷的关节面的处理可根据具体位置来选择不同的手术入路，后侧倒L入路是一个合理的选择（图6.8.1‑23）[17]。 此外，前交叉韧带撕脱骨折和外侧半月板撕裂经常与胫骨平台后柱骨折同时发生，应对半月板的撕裂予以修复。后侧柱的外侧部分骨折的复位比较困难，没有标准化的治疗方案，即使对于经验丰富的外科医生而言，手术暴露该区域进行骨折复位和固定也充满了挑战。
一名43岁男性骑摩托时受伤，他的左腿发生了胫骨平台的后侧柱骨折 a 术前X线；b CT横断位显示内侧骨块累及了后侧柱，同时后侧中央存在关节面的塌陷；c 对这名患者使用倒L入路；d 一块4.5mm长钢板放置在柱上，T型钢板被用来支撑关节面的塌陷；e 术后X线
大多数该类型的损伤发生于外侧平台，他们通常被描述为平台的局部压缩。该类型骨折的诊断必须仰仗CT扫描，因为常规X线检查无法很好的判断塌陷的程度与位置[5]。完全恢复塌陷关节面的高度非常重要，因为该类型骨折容易发生术后再塌陷、轴向力线丢失和外翻畸形。这类骨折最好通过排钉技术和钢板进行治疗，术中关节镜也可以帮助判断复位情况。 7.3.3 完全关节内骨折（41C） 该类型的骨折通常由高能量创伤造成，伴发的并发症较多，可同时累及内侧柱和外侧柱或者是所有三个柱。除了造成髁部的骨折，骨折也可能延伸至骨干部，并有很高的风险发生骨筋膜室综合症和严重的软组织损伤。许多这类骨折需要一期应用跨膝外固定支架多日以等待软组织平稳。 对于外侧柱的劈裂骨块，可以用大型的点式复位钳经皮复位（图6.8.1‑16d）。对于内侧骨折块，骨折块通常较大，推荐采用独立的后内侧切口并应用3.5mm钢板作为支撑固定。对于许多内侧干骺端的骨折类型而言，完全可以在不打开关节直视关节面的情况下直接解剖复位内侧髁。 外侧平台骨折随后可以通过前外侧或者髌旁外侧切口来凑上内侧髁（解剖复位）。随后，在实施最终复位和固定前，C型骨折就转化成了一个B型骨折。外侧平台关节面塌陷的复位，处理原则与前述41B3型骨折类似。解剖复位关节面后，在应用钢板前使用拉力螺钉进行固定非常重要，因为干骺端和骨干部分的粉碎可以通过一块长的3.5或4.5mm的锁定钢板进行桥接固定（图6.8.1‑24）。 还有一种特别的骨折类型，同时累及双髁以及胫骨结节，胫骨结节上带有完整的伸膝装置附着，应用拉力螺钉或小钢板（用作张力带）来加强固定非常重要，这样有利于早期的功能锻炼[18]。对于累及后侧柱的C型骨折，后方的入路，例如倒L入路将有助于实现精确的复位。
一名46岁男性机动车车祸时右腿受伤 a 术前X线正、侧位；b 胫骨平台的轴位片；c 骨折的三维重建；d 术后X线正、侧位片 7.4 挑战 累及后侧柱外侧部分的三柱骨折是所有类型胫骨平台骨折中最具有挑战性的类型。可采用「漂浮体位」下的后侧倒L入路联合前外侧入路来处理这种类型的骨折（图6.8.1‑25）。 软组织处理和这类骨折的手术时机同样也是挑战。必须高度警惕并积极处理骨筋膜室综合症，因为术后合并症的主要来源之一就是漏诊的骨筋膜室综合症。在有筋膜室切口的情况下进行胫骨平台骨折的固定非常困难，因其有很高的软组织并发症发生率和深部感染率。这种情况下应该考虑使用环形支架进行处理。
图6.8.1-25 a-h 三柱骨折 一名59岁女性机动车车祸时右腿发生了复杂的胫骨平台骨折 a-b 漂浮体位下的联合入路；c 术前X线；d CT轴位片；e CT冠状位提示内、外侧柱均受累；f CT矢状位提示后侧柱骨折； g-h 术后X线。钢板1用来支撑内侧柱以防止发生内翻；钢板2用来复位外侧平台和关节；钢板3用来复位和固定胫骨平台的后侧中央区域 同侧胫骨平台骨折（41‑A,B,C型）合并胫骨干骨折（42‑A,B,C型）并不常见，一般都是由高能暴力造成。应该优先处理关节面，处理时需要注意为后续的胫骨干骨折髓内钉置入留出空间[19]。 ━━━━━━━━━━━━━━ 参考文献 [17]Zhai Q, Hu C, Xu Y, Wang D, Luo C. Morphologic study of posterior articular depression in Schatzker IV fractures. Orthopedics.2015;38:e124‑8. [18]Maroto MD, Scolaro JA, Henley MB, Dunbar RP. Management and incidence of tibial tubercle fractures in bicondylar fractures of the tibial plateau. The bone & joint journal. 2013;95-B:1697‑702. [19]Kubiak EN, Camuso MR, Barei DP, Nork SE. Operative treatment of ipsilateral noncontiguous unicondylar tibial plateau and shaft fractures: combining plates and nails. Journal of orthopaedic trauma.2008;22:560‑5. |
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图6.8.1-23 a-e 后侧柱骨折
图6.8.1-24a-d 胫骨平台双髁骨折
