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撰写者丨黎旭（首都医科大学附属北京安贞医院） ● ● ● 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），已成为造成人类死亡率最高的疾病之一。ASCVD包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化疾病等，防治这类疾病的安全有效药物为他汀类药物，其已得到国际医学界公认。 临床研究表明，使用他汀进行治疗可显著降低心血管事件的发生率。CTT研究显示，LDL-C每下降1 mmol/L，心血管事件降低21%。同样，诸多试验及临床证据相继验证，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“the lower the better”。 值得一提的是，LDL-C“the lower the better”观点与他汀的剂量越高越好是两个概念。尽管高强度他汀的治疗会带来LDL-C的降低，但其带来的不良反应同样值得关注。目前高强度他汀获益的试验多为欧美人群，其试验结果不一定适用于中国人。亚洲人群与欧美人群存在多种差异，如体重指数、饮食习惯、脂肪酸摄取量、代谢酶、冠心病发病率及肝脏耐受能力等。 首先，亚洲人群的LDL-C水平低于欧美国家。INTERHEART研究检测不同人群的血脂水平，结果显示，中国大陆/香港病例组平均LDL-C水平121.6 mg/dl(3.14 mmol/L)（n=5232），显著低于非亚洲人群LDL-C水平136.2 mg/dl(3.52 mmol/L)（n=10322）。2012年发表在Circulation杂志上的研究同样验证这一观点，中国人群较之欧美人群，呈现低LDL-C水平。国人LDL-C平均水平为2.68 mmol/L，即103 mg/dl，低于欧美国家的116 mg/dl，值得一提的是，我国人群的甘油三脂水平1.57 mmol/L，即141 mg/dl，高于欧美国家110 mg/dl。此外,在我国近80%的血脂异常患者LDL-C<130 mg/dl的情况下，根据2016中国血脂指南，降低LDL-C22%-45%即可达到降脂目标。因此，中国大部分患者无需使用高强度他汀，使用中等强度他汀即可满足治疗需求。 其次，东西方对于他汀药物的敏感性存在差异，亚洲人群的最大血药浓度约是西方人群的2倍，这表示亚洲人群发生不良反应的几率更高。一项国际大规模、多中心随机安慰剂对照研究HPS2-THRIVE研究，共纳入10 932例中国患者和14 741例欧洲患者。结果显示74%中国患者应用中等强度他汀，即可使LDL-C降低至1.51 mmol/L，欧洲患者使用同等剂量的他汀仅有1/3的患者达到1.74 mmol/L的水平。此外中国患者肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者，肝酶升高率（＞正常值上限3倍）超过欧洲患者10倍，而肌病风险也高于欧洲人群10倍。基于以上原因，《中国成人血脂异常防治指南（2016版）》推荐国人首选中等强度他汀。 在指南推荐的中等强度他汀中，匹伐他汀拥有大规模、长期、前瞻性针对亚裔人群的上市后临床观察研究，评估匹伐他汀的疗效及安全性。匹伐他汀2 mg降低42%LDL-C，4 mg降低47%，满足我国患者降脂需求。且其能持续、稳定的升高患者HDL-C水平，当使用其他他汀（辛伐他汀vs 阿托伐他汀）替换匹伐他汀之后仍能明显升高HDL-C水平（11.8%vs 15.8%）。2018年发表在Circulation REAL-CAD研究提示，针对亚洲稳定性冠心病患者匹伐他汀降脂效果、安全性及降低主要终点事件均具有良好效果。 他汀类药物是降低胆固醇，防治动脉粥样硬化疾病的首选。然而，强化他汀诊疗在有效降低心血管事件的同时，会增加不良反应的发生。根据中国人血脂谱及对他汀的耐受性与欧美人群不用的特点，中等强度他汀可使大部分患者血脂达标，所以国人更适合中等强度他汀，非高强度他汀治疗。匹伐他汀全面调脂，具有大规模亚裔人群的循证证据和确切的疗效，匹伐他汀1~4 mg均为中国人的适宜剂量且安全性良好。 ●陈牧雷：从指南到冠心病的最新循证证据---REAL-CAD研究解读 ●刘梅林：正确看待他汀类药物安全性问题 |
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