动静脉内瘘血管吻合手术时考虑的因素有哪些？（二）

作者：工作室编辑部

监审：李大庆工作室

编辑：李大庆工作室编辑部

前面，我们讲述了动静脉内瘘血管吻合术中可以采用的血管吻合方法，即端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合，也讲述了这三种吻合方法的优点与缺点。今天，我们接着讲解首次动静脉内瘘血管吻合术中需要考虑的其他因素。

一、静脉回流阻力测试

临床中，会听到许多医生讲，患者术前查体血管条件理想，吻合技术也过关，但吻合后，却只有搏动，没有震颤；许多医生将其称为“血管痉挛”。作为“血管痉挛”这个话题，本身形成原因较多，但其中有一个原因是静脉回流不好。回流不好的原因在于：

1.选择的静脉本身内径较细，可扩张性也差，瞬间开放动脉血流后，导致回流阻力增大。

2.患者既往可能前臂中段有静脉留置针病史，血管内有微小血栓。

3.患者肘部静脉反复穿刺抽血后导致静脉内膜损伤，血管狭窄。

4.患者肘部静脉回流道只有穿静脉，且穿静脉血管扩张性差。

5.患者前臂头静脉通过穿静脉回流至肱静脉，但肱静脉有狭窄。

6.患者既往有反复输液病史，静脉存在炎症病史，导致静脉回流不好。

7.转位内瘘术时，皮下隧道段血管扭曲、移行段血管在转角处受压。

8.其他因素：如患者既往有糖尿病、高血压或者吸烟病史，导致静脉血管硬化严重，回流不好。

所以，在首次内瘘时，术前应该详细询问病史，仔细查体，完善辅助检查。在吻合血管前，建议先用血管冲洗针进行静脉回流阻力测试，如无阻力，再吻合血管；如有阻力，需要寻找阻力大的原因，及时处理。

二、吻合术中动脉盲端抗凝

无论是端端吻合，还是端侧吻合，侧侧吻合；在吻合血管前，都需要用血管夹对动脉进行临时阻断。那么，是否需要对动脉盲端进行肝素盐水抗凝呢？主要取决于以下几个因素：

1.吻合时间；

2.吻合技术；

3.是否高凝；

4.动脉压力；

5.动脉内径；

6.动脉侧枝循环。

我们经常在武侠小说里见到这样一句话：天下武功，唯快不破。其实，在血管吻合术时，也是这样一个道理。血管吻合技术好，动脉阻断时间短，盲端形成血栓几率就小；血管夹对动脉、静脉血管壁损伤时间短，远期血管狭窄的几率也小。而且，能够在很短时间完成血管吻合的医生，都是具有丰富经验的医生。

这从另外一个角度对我们提出要求，在平常的工作中要加强血管吻合练习。台上一分钟，台下十年功。

三、动脉压力测试

一个成熟的内瘘，不只是静脉流出道质量好一个因素决定的，也不是吻合技术好就能决定的，动脉内径及流量也是个重要影响因素。在一些患者，可以见到如下现象。

①比如，桡动脉入路冠脉造影患者的桡动脉流速、压力往往较差；

②再比如，肾移植术后闭瘘患者重新开通内瘘时的费用性萎缩桡动脉，动脉血管壁侧切后，甚至没有血液流出；

③再比如，一侧腕部内瘘失败后长期留置导管的患者，在失败侧重建桡动脉内瘘时，桡动脉内径可以显著小于对侧桡动脉，流速也很低。  

除了这三类患者，有些患者还有动脉狭窄、动脉扭曲、动脉外筋膜压迫、血肿压迫等因素，也会导致动脉压力受限，导致内瘘手术失败。

针对这几类患者，如果不改善动脉供血，即使静脉回流很好，吻合技术也好，仍然不会有理想的震颤。

因此，在吻合术前进行动脉压力测试的必要性就显而易见了。

针对这几种原因导致的动脉压力不足，可以采用多种方法改善动脉供血。比如超声引导下的动脉PTA，也可采用血管探子扩张桡动脉改善供血。但这两种方法具有一定的桡动脉破裂风险，强烈建议有丰富经验的医生进行上述操作。