【看图说心】怎样看非特异性ST-T改变心电图

心电图ST-T改变临床常见，其中大部分是非特异性改变。

非特异性ST-T改变的临床背景面非常广，有生理性的，也有病理性的，但不包含前面已经讨论过的继发性和特征性ST-T改变。

首先我们来看一幅ST-T正常的心电图。注意，尽管V2~V3导联ST段略抬高，但属于正常范围心电图。 

 正常ST-T的含义是，在R波为主（R波向上）的导联上，ST段抬高或压低<0.1mV（1mm），T波直立，振幅>同导联R波振幅的1/10。

再来看一例非特异性ST-T异常心电图。

女，46岁，高血压病，心电图提示非特异的ST-T异常（红色箭头所指）。 

ST段是否移位要看参考线。

心电仪器软件的算法和专家共识/指南规定，将PR段作为ST段移位的参考线。

PR段在心房复极波（Ta波）的位置，Ta波明显时，PR段下移，有时下移会延续到ST段。心室预激时，PR间期缩短，甚至被δ波占据；急性心包炎、急性心梗累及心房等情况都可使PR段向上或向下移位。上述情况不适宜用PR段作为评价ST段是否移位的参考线。

当心率减慢时，TP段延长，不少有经验的临床医生更习惯用TP段来衡量ST段——TP段（u波除外）是真正的无心电激动的时段（基线）。当然，心率加快时，TP段缩短，如若形成T-U-P波融合时，基线也就被这些波占据，所以在这种情况下，不再适宜用PR段作参考线了。

下面的心电图属于ST-T异常，但图形的改变并不特指具体的临床背景。这类心电图异常改变可以发生在健康人群，也可发生于有器质性心脏病的患者。

女，26岁，健康查体，，无临床症状，无器质性心脏病史，各项检查未见异常。ST-T异常表现在多个导联，以下侧壁和幼稚T波表现明显。

此例QRS波群不宽，激动除极心室顺序正常，所以此类ST-T改变属于原发性。原发性ST-T改变一定是病理性异常，是一种认识误区。

男性56岁，不规律的心前区不适。高血压病20余年，冠心病。 

图中可以看出，多导联T波异常（红箭头所指处）。R波向上的I、II、 aVL和 V5~6导联上，T波低平、双向或浅倒，II、aVF和V6导联ST段压低。

高血压心脏病左室肥大引起继发性ST-T改变。但本例T波极性与QRS主波方向相反的继发特征不显，提示合并有原发性异常且以后者为主。

女，60岁，冠心病，多血管病变，PCI手术后。 

图中未见明显的异常Q波。主要以多导联ST-T异常表现为主：其中胸前V1~6导联T波倒置，V2~4导联倒置较深，伴不同程度的ST段压低。其它R波向上导联也有ST-T异常的表现，伴QTc间期延长（486ms）。

此类明显T波异常表现不能用功能性改变来解释，但这种改变对应的临床背景依然不十分明确。报告时，不能将非特异的心电图改变诊断为特异性的临床疾病，比如冠状动脉供血不足或慢性心肌缺血等。

42岁女性，冠心病。冠脉造影提示左冠脉主干病变，接受PCI治疗。下面是术前心电图。 

心电图特点：I、aVL、V2~5导联ST段略呈弓背向上型，移位幅度不明显，伴T波倒置；胸前导联QRS波逆递增，自V4开始以左为QS型，伴I、aVL导联异常Q波。

此例虽不是急性心肌梗死典型心电图，但不能报非特异的ST-T异常。新出现的异常Q波、ST段弓背向上型伴T波倒置，是急性心梗特征性心电图表现，不能把特征性心电图异常报为非特异性。

男，67岁，冠心病心肌梗死。24h动态心电图3个不同时段描记的片段心电图。 

下壁导联组表现异常Q波、ST段弓背向上型抬高、T波倒置，符合典型的急性心肌梗死“3大心电图特征”。但是此例心电图ST-T全程无变化，没有急性心梗的动态演变规律。与上例一样，对疑诊急性心梗患者，动态观察ST-T演变规律是非常重要的。

女性56岁，肺心病。此例引自文献。 

心电图也表现多导联ST-T异常。此外，肢体导联呈不确定心电轴，胸前导联QRS顺钟向转位。尽管主体具备慢阻肺心电图的特点，但ST-T异常却是非特异性的。

非特异性ST-T改变的心电图，共性之一就是不随严重临床症状而出现特征性心电图表现，比如急性心肌梗死的动态ST-T演变、急性肺栓塞的一过性SIQIIITIII征等，因此可以理解为表现相对稳定，但不意味着非特异性ST-T改变就一定恒定不变。下图是一例冠心病患者，在24h动态心电图的ST趋势分析中，非特异的ST-T改变在不同时段的表现不同，为无症状性ST-T异常。 

今天的讨论就到这里，谢谢大家。

《看图说心》，下周我们再会。