患者，女，76岁，因'持续胸痛3小时'入院就诊。患者表现为心前区压榨性胸痛，无明显诱因，疼痛放射至左肩及左臂内例，并伴有心悸、胸闷、大汗。患者于120救护车上行第一次心电图检查，同时建立静脉通路、口服阿司匹林肠溶片300 mg。随后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，可见阿司匹林肠溶片残留，急诊以'胸痛待查'收入心内科。
疾病史
既往无冠心病、高血压、糖尿病、烟酒史。
查体
血压100/70 mmHg，脉搏50次/分，呼吸16次/分，体温36.5℃。患者呈急性病容、表情痛苦，四肢稍湿冷，心肺听诊无明显异常，两侧桡动脉搏动减弱。
1. 实验室检查
心肌酶与肌钙蛋白的变化如表1。
表1. 心肌酶与肌钙蛋白变化
2. 辅助检查
（1）床旁超声心动图
床旁超声心动图显示，各房室内径正常，心尖稍圆；左室壁厚度正常，左室前壁运动幅度降低，其余室壁运动幅度代偿尚可；左室射血分数为55%。
（2）冠脉造影
冠脉造影显示左主干未见异常；左前降支开口全闭塞，中段约80%狭窄，可见心肌桥，TIMI血流1~2级；左回旋支中段约80%狭窄，TIMI血流3级；右冠脉未见明显狭窄，TIMI血流3级。
（3）心电图
患者共做过5次心电图，但出现四种不同的演变过程。
①急诊120心电图
患者于凌晨5点07分在120救护车上行第一次心电记录。心电图显示，II、III、aVF导联ST段压低，V5导联丢失，胸前导联无明显变化，QT间期略长。
图1. 第1次心电图
②入院后心电图
患者入院后于7点06分行第2次心电记录。心电图显示，II、III、aVF导联ST段压低，aVL导联ST段水平抬高1.5 mm，胸前导联T波对称高尖，V2导联ST段抬高，V4~V6导联ST段上斜型压低2~4 mm。
图2. 第2次心电图
③CCU心电图
随后患者转入CCU，于7点35分行第3次心电记录。心电图显示，肢体导联基线震荡，与之前心电图相比，II导联ST段有所变化，aVL导联ST段回落，胸前导联ST-T段变化显著，V1、V2导联ST段略微抬高，V3、V4导联ST段下斜型压低，V5、V6导联大致恢复正常。
图3. 第3次心电图
④术后心电图
患者于7点52分行PCI，8点42分行术后首次心电记录。心电图显示，与术前心电图变化不大。
图4. 第4次心电图
⑤术后第2次心电图
患者于术后第1天8点21分行第2次心电图。心电图显示胸前导联较前变化显著，T波倒置，呈冠脉T波。
图5. 第5次心电图
诊断
急性心梗，de Winter综合征。
1. 讨论：入院时心电图是否表现为de Winter综合征？
2008年，de Winter医生等通过回顾1532例前降支近段闭塞患者的心电图发现，其中有30例患者并未出现典型的ST段抬高型心梗以及超急性期心电图表现，将这一发现发表在《新英格兰医学杂志》，从此这种新的提示ACS的心电图表现被命名为'de Winter综合征'，受到广泛关注。
de Winter综合征的典型心电图表现：①胸前V1~V6导联J点压低1~3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
2. 启示
（1）疑似急性心梗患者需要严密监测患者心电图演变。
（2）熟悉de Winter综合征的心电图演变，有助于临床医生或120急诊医生判断患者病情。de Winter综合征提示左前降支近端闭塞或次全闭塞，若未认识该心电图，当出现演变，可能会诊断为NSTEMI，但实际病变与NSTEMI的血管病变特点不相符。
（3）经验来自于日常学习。患者入院完成首份心电图、首次病程及住院病历、与家属沟通、完成病程记录至转入CCU不超过20分钟，从心电图中发现文献中提到的心电图改变，预判患者左前降支近段闭塞，考虑急性心梗，遂转至胸痛中心行急诊PCI。
