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医案学习漫谈 有医友提出如何学中医，如何进步快。自昨日发照片开始，将抽点时间谈谈体会，题目就叫医案学习漫谈吧。既是漫谈，想到哪随便说说，不一定很有条理，欢迎共同探讨。因字数限制，每次只能发短文，欢迎继续关注。 学中医的人可能都有这样一个体会：我上了几年学（包括自学）后来水平（治疗效果）为什么上不去了，我的体会是：奠基之后，多读医案是理论到临床过渡的桥梁，没有这个桥梁，可能会留在只有理论的原地，甚至一辈都过不了河。即便能过了河，有桥走，何必弄湿衣服费力的游泳过去呢。关于学习医案的重要性，曾经提过，玆不赘述。 一、首选善本 工欲善其事，必先利其器。自汉代“诊籍”出现起，宋代以后个人医案渐多，迨至现代，各种医案汗牛充栋，一生亦难尽读，甚至穷其一生精力，没听过书名的医案，也不在少数（我即存有300一400人的医案，没看过一遍的也不在少数）。所以，选择好的医案至关重要。好的医案有以下几个标准：①符合中医原理规律。②理法方药项目齐全。③记载完整不弄虚作假。④经得起重复验证。 我认为较好的医案（符合以上条件二个以上）有：何廉臣《全国名医验案类编》，陈明《伤寒（金匮）名医验案精选》，《温病名方验案说评》。喜用经方者可选《百年百名中医临床家丛书.胡希恕》，陈瑞春《伤寒实践论》。曹颖甫《经方实验录》。研究杂病者，可看《百年百名中医临床家丛书.宋爱人》。有一定临床基础者，可看《临证指南》、《柳选四家医案》、蒋宝素《问斋医案》等。欲全面研究古人医案，徐衡之、章次公等编《宋元明清名医类案》较秦伯未《宋元明清名医医案》更全。前者収集了46人的医案，包括徐叔微、李时珍、陈修园、张千里、姚龙光等较少见的名医医案，内容广泛。现代史宇广、单书健所编《当代名医临证精华丛书》按病证分类，适合重点研究某种疾病。 读医案要选善本，是一般要求。俗话说：敲锣卖糖，各干一行。每个人的师从、阅历、爱好不同，所以，选择可以多样化而不一定受前述善本医案的限制。例如：喜用经方者，还可看《范中林六经辨证医案选》，毛进军《经方心得》和《经方活用心法》，《曹颖甫医案》，《刘渡舟临证验案精选》等。喜用温病方者，可参看《赵绍琴临床经验辑要》，《蒲辅周医疗经验》。从事外科为主者可看《孟河马培之医案论精要》，《赵炳南临床经验集》。中西结合专业人士可看《章次公医案》。重视儿科者《百年百名中医临床家丛书》（今后简称‘丛书’）董廷瑶，王伯岳，赵心波，宋祚民，刘弼臣等专辑很好。对耳鼻喉科有兴趣者，可以读读《干祖望耳鼻喉科医案选粹》，业针灸为主者，《丛书》中邱茂良，刘冠军，承淡安的专辑较好，杨甲三专辑重复教科书内容太多。研究妇科者，《丛书》中刘云鹏，徐志华的专辑较好，后者著作按现行教材顺序写成，内容全面。《近现代二十五位中医名家妇科经验》一书，汇集了25位名医的经验，缺点是没有索引。医案类著作太多了，实在介绍不完只能选择介绍以上内容。《丛书》中，胡天雄专辑属于医话类著作，书中介绍的方子很有效，经得起重复验证，不失为佳作。 二、借助工具 俗话说“一分学问一分医”，“秀才学医，笼子里抓鸡”，古代儒医多有科举做官，弃官从医的经历，多数具有良好的文学、文字修养，普遍熟读四书五经。而现代人，从小接受的是西方式的教育，数、理、化、英语水平不可谓不高，但中国传统文化水平普遍不高，特别是建国后文字改革，字变成了简化的汉字，古代医案中的繁体字看不懂，医案中某些词句理解不了，这都影响了对古人医案的学习。例如：西席，如君，梦熊无征，海屋添筹等。如果理解不了，学习效果肯定会打折扣，甚至闹出笑话。曾有人问我一个字“耎”，我说这个字是“软”，音义同，你说的是内经中的一句话：湿热不攘，大筋耎短……吧？遇到学习中的问题，我们就要借助工具了，常用的工具包括字、词典、电脑等。神奇的电脑联网后可以解决你的一切问题。初读医案还可以借助浅显的书籍工具书，黄煌先生曾著有《医案助读》一书，介绍了很多学习的方法，最好先读一遍，上海金寿山先生在《上海中医杂志》曾撰文论学习医案的重要性并举数案加以说明，很有启示作用。 三、医案读法 学习前贤医案，要重点学习以下几点内容：①辨证施治经验。②隨机应变技巧。③独特用药经验。 先谈第一个内容。在接触中医之初，我们就知道了中医有二个特点，（其实不止二个，讲课时，我曾经补充了二个内容：1.重视宏观，忽视微观。2.随意性强，规范性差），二个特点中，最主要的是辨证论治。辨，是分辨，辨别，医师通过四诊对患者的病症做出分析，辨别（包括鉴别）。简单的病症，患者可以自辨，经常听患者说：“我受凉啦”，“我上火了”。医师所接触的，通常比较复杂，这就要求医师有扎实的基本功和渊博的专业知识。证，中医的证，不同于西医的病，秦伯未先生指出它包括病因，病位，症状，邪正关系，同时还可以是诊断，中医的证通常是四个字组成，例如：脾虚泄泻，病位在脾（相当于西医小肠，消化系），病因是虚（正气、机能不足），症状是腹泻，邪正关系是正虚无邪。那么针对这种证（诊断）相应的治法是健脾益气，收涩止泻。方剂可以用参苓白术散合真人养脏汤。除此以外，我认为所辨之“证”，还应该包括病证（如百合、痹、痿、痰饮、肺痿等，也可包括西医的病）、方证（如小柴胡加石膏汤，大柴胡、桂枝茯苓丸方证）、脉证。我认为病证、方证、脉证是中医初级、中级、髙级三个阶段的标志（当然很难截然划分）。经过五年的院校学习（或自学），认识病证应该不成问题，但经验不足，疗效不高。再经5—10年的临床，可以熟练的辨别方证，选方、组方比较符合实际，因而有了一定疗效。到了高级阶段，可辨病证、方证，还可以根据病人的具体脉象判断病情，自拟新方或重新组合方剂，真正做到了妙手回春，起死回生。至于“论治”，胡希恕先生认为还是“施治”恰当，方证对应，拿来就用，何必去论？ 辨证施治的过程可以简单的概括为四个字：理、法、方、药。我在《宋爱人医案诠注》一书中，编写方法即是按照病因、病位、症状、邪正、理、法、方、药的顺序重新编排诠注的。 四、我是怎么学习医案的 随着学习的深入，我们学习的医案可能越来越多，初入门时宜读的医案，在前边已经作了介绍，读案前，最好先看一下前面的叙，凡例等内容，熟悉一下作者的师承，经历，擅长等。下边所举案例是我学习医案的做法，方式，体会，这种方式还可发现假案，古代人名利心差，医案比较真实，现代人为了晋升，造假的不在少数，千万别学了假的，又把假案方法用于临床。 举例说明我的学案方法：《赵海仙医案》“抑郁伤肝，肝火灼肺，咳逆频仍，迭次见红，精神萎顿，谷食减少，脉象弦细而数，损怯之根已露，际此火令司权，仍防血溢为嘱。北南沙参、甘草、款冬、川贝、丹皮、藕片、云苓、百合、扁豆衣、桑叶、冬瓜子、糯稻根须”。 1.病因：抑郁伤肝，肝郁化火，肝火灼肺，木火刑金。 2.病位：肝，肺（肝虽为原发，现在为肺重心） 3.邪正：邪热动血为重，已显露正虚之象。 4.症状：咳嗽（当见痰少。痰少者，肝火灼肺，而非肺病者也。火灼金伤，肺津已亏，痰必少而难咯出）。挟血（火灼金伤迫血，状似肺痨（肺结核或肺癌均可归此）。精神萎顿：久病、重病，正气已亏。谷食减少：土败之象，肺病见此可忧。脉象：弦（病位涉肝）细、数（阴伤） 5.理：情志抑郁，肝郁日久化火，上刑肺金或脾弱食少，土不生金，金不制木，肝郁化火，反侮肺金。金失清肃，上逆为咳；火灼络伤，迫血离经妄行，隨咳而出。 6.法：清金保肺，泄肝扶脾，佐以止咳止血。 7.方：自拟（学识所限，没看出是何成方化裁） 8.药：南北沙参、百合、桑叶、冬瓜子、川贝、款冬（养肺阴、清肺热，肃肺镇咳）；甘草、扁豆衣、云苓、糯稻根（培土扶正敛汗）；丹皮、藕片（泄肝火、凉血止血。 余幼年曾见忘年交王大铎先生罹肺结核咯血，山东名医韦继贤用一方，与此方相近，服之咯血辄止，何须多剂，故知此方必效。 几点补充说明： 1.每日所发之文，为直接写成，没有底稿，只粗粗校对一遍，错误难免。 2.很多人提出药物用量问题，本案原无剂量，再说每个患者具体情况不同，剂量可因人调整，故不渉剂量。 3.韦继贤先生所用之方还有夏枯草、海蛤粉、海浮石、白茅根等，因系40年前所见，忆之不全，有此思路即可，临证可以加减。 4.有何好的建议，欢迎提出，以便改进。 五、写法各异的中医病案 中医医案非常活泼，写法各异。或先叙病因病机；或首述症状脉舌；或洋洋千言；或寥寥几字。蔚蔚大观者有之；短小精悍者有之；或议或论，或画龙点睛，非阳性症状不记，不象西医住院病历那么详细，甚至八股文式的来上一句：肛门生殖器未查。昨天的医案是先述病因病机，今天选择另一种写法的医案：《陈莲舫医案》“皇上，脉左三部静软，右寸关微弦微数。仍属水亏木旺，心阴心神两为不足。耳堵且响，轻重不定，腰俞酸重，跨筋掣痛，头蒙觉痛，亱寐不宁，心烦较甚，口亦作渴。大致阳浮于上，阴虚于下，郁热内风，有升少降。仍用丸以滋补，佐以煎方调理，谨拟清阴和阳之法。杭菊花、辰炒拌抱木神、制萸肉、桑寄生、煅石决明、蒸去心远志肉、合欢皮、川续断、炒谷芽、炒麦芽、引用红枣、路路通、橘络。” 此案是先叙脉，以脉分析病因病理，拟定治法。按昨天的方式我们分析一下： 1.病因：水亏木旺（肾虚肝旺） 2.病位：肝、肾。 3.症状：耳堵耳鸣，腰酸，髋筋疼痛，头昏头痛，寐差心烦口渴。 4.邪正：正虚（肾虚）阳浮（风阳上扰清窍） 5.理：水亏木旺，上扰清窍，木旺火浮。 6.法：滋肾和肝清心 7.方：自拟。 8.药：前述。分析药、方不尽合理，故疗效不佳，本案可取之处在以脉分析病因病理。后有数诊，方不相同，可见御医水平不过如此。同时，我们应引以为戒的是：注重脉诊，忽视其他三诊。 六、辩证准确，施治合理 上次医案可以看出：前人医案并非个个都是佳案，也可以是失败的病例，我们掌握了正确的方法，可以去伪存真，去粗取精，提高自已辨证的能力，做到辨证准确，施治合理，力争达到良好的治疗效果。 下面再看一下近代名医丁甘仁的名案：“徐孩，发热六天，汗泄不畅，咳嗽气急，喉中痰声漉漉，咬牙嚼齿，时时抽搐，舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬，筋纹色紫，已达气关。前医叠进羚羊、石斛、钩藤等，病情加剧。良由无形之风温，与有形之痰热，互阻肺胃，肃降之令不行，阳明之热内炽，太阴之温不解，有似痉厥，实非痉厥，即马脾风之重症，徒治厥阴无益也。当此危急之秋，非大将不能去大敌。拟麻杏石甘汤加減。麻黄、杏仁、甘草、石膏、象贝、天竺黄、郁金、鲜竹叶、竹沥、活芦根”。 之所以说此是名案，主要有以下几点： 1.理法方药齐全，全案一气呵成（由此案可以看出当时丁先生精神亢奋、胸有成竹） 病因：风温，痰热 病位：肺，胃 症状：发热，汗少（见此仍可发汗宣肺）；咳嗽气急，喉中痰声漉漉（必须配伍化痰）；时时抽搐（状似肝风内动）；苔薄黄腻，脉滑数（痰热之象，与肝风内动抽搐鉴别即在于此）；筋纹紫已达气关（指纹紫主内热，达气关病非轻，病在气欲入营）。 邪正：邪亢，正气不虚 理：风温痰热互阻肺胃 法：外解风温，内清痰热 方：麻杏石甘汤加味 药：宣肺（祛痰）+清热+化痰 2.此案不仅理法方药齐全，并提出了鉴别诊断：虽有痉厥（咬牙嚼齿，时时抽搐），实非痉厥（前医用羚羊，石斛，钩藤等，病情加剧）。 3.提出诊断：马脾风（手太阴之风温，阳明内炽之热与痰浊互阻肺胃）。马脾风，中医病名，指暴喘。我的理解是：午-马-心-火热，脾为生痰之源，脾-痰-喘，热极易抽搐动风，这或为马脾风病名的由来吧。此病名似西医之肺炎。《医宗金鉴》用五虎汤，即麻杏石甘汤加茶叶。 4.确定治疗主将为麻杏石甘汤，考虑到该方去痰平喘药少，再加贝，沥等清热化痰，竹叶，芦根以助麻黄祛风清温，尤妙在天竺黄清热化痰定惊，郁金预护膻中（温病学派叶、吴见解），以防逆传心包。可以看出丁甘仁先生诊断正确，用药恰当，并将伤寒、温病理论融一炉冶，堪称高手，故一剂症状大減。 七、晦涩难读的医案 有一类医案，还可用另一种方法，仿照清代陈修园注解《伤寒论》的方式，即原文中间加注式，用这种办法可使原来晦涩难读的医案变的通俗易懂。 以下“按”及括号内为余所加。如：《李士材医案》：大宗伯董元宰有少妾，吐血蒸嗽，先用清火，继用补中，俱不見效。按：吐血（骨）蒸（潮热，消瘦，盗汗）（咳）嗽，（病名虚劳或痨，清火不效，虽有潮热，自非火热；补中无功，虽有体弱消瘦，亦非气虚）。士材诊之，曰两尺沉实（时珍日“尺候于脐，下至跟踝”，踝读作Kua，尺脉所主脏府之外，主下腹，下肢至足，正常脉象大小，以关为大，寸次之，尺脉最小。今两尺沉实者，病脉也，即尺脉较寸、关为显，原为最小，反见沉实，则是病脉，代表病位，见此可见）少腹按之必痛，询之果然（脉证符合若节，进一步分析病因，此为恼）怒后蓄血，经年弗去（弗者不也）乃为蒸热（后人谓瘀血发热）热甚（迫血妄行而）吐血，阴伤之甚也。以四物汤加郁金，桃仁，穿山甲，（或问：抵挡汤丸可否？曰此久病体弱，虚劳之象已见，不任竣攻。只可参入）大黄少许（在养血扶正前提下缓攻。药后）下黑血升余，小腹痛仍在（前方有效，可知蓄血未尽，当）更以前药加大黄三钱（击鼓再进，乘胜追击。用加大量以后之药）煎服，又下血黑块如桃胶蚬肉者三四升（似今子宫肌瘤，囊肿，抑或为死胎）腹痛乃止（蓄血已尽，而正气亦伤，所以）虚倦异常，（先攻后补，今邪尽，当以）独参汤饮之。三日而热减六七（邪去正复佳兆。效不更方，参竣而价昂，今邪退正复，改用益气养血的）十全大补汤，百余日而康。 八、字数少的医案 以往我们遇到的医案多为字数较多，记载完善的医案，但在古人的医案中，字数少的亦不乏其例，叶天士的医案甚至少至二个字：“脉细”，这就给我们的阅读，学习带来了一定的困难。遇到这种情况，我们可以运用演绎法，假设求证法，反推法来学习前人的经验，当然，这需要有一定功力和临床经验时才能做到。 《何廉臣医案》：马左，肺燥，咽干，咳吐粘痰，胸痞，治宜清润。甜杏仁，冬桑叶，杜兜铃，瓜婁皮，炙枳壳，广郁金，冬瓜子，紫菀，白前。 本案叙述极简，我们先抓主症：“咳”。《内经》谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“肺为咳”。临床经验告诉我们：其他脏腑影响到肺，均可致咳，但痰少，只有肺脏本身病变，痰则会明显增多。患者吐粘痰，此处粘字极具诊断意义：粘指痰咳吐不畅，可扯长丝。若是风寒则为清稀，落地为水，不会凝结，因其粘，故诊为肺燥。症见咽干，胸痞，亦是粘痰上阻，津不上承，肺失清肃。另外，可以从治法反推病因：清润适用于温燥证，从药物亦可测知病因病位邪正症状。试析之： 病因：温燥伤肺，肺失清肃 病位：肺 邪正：温燥之邪不甚，肺津伤亦不甚 症状：咳嗽，痰粘，咽干，胸闷 理：温燥之邪伤肺耗津，肺失清肃 法：清肺润燥，化痰理气 方：取桑杏汤，止嗽散加减重组 药：桑叶，娄皮，冬瓜子清轻以除燥热；杏仁，紫菀，白前止咳化痰；枳壳，郁金宽胸理气以除胸痞；兜铃宣降肺气，清热化痰 九、学习前贤临证应变 《赵海仙医案》：曾经失血，迩（意‘近’也）来咳逆，咽痛音哑，寒热往来，已延年余。肺痿已著，拟方徐徐图之。 赵海仙，名履鳌，江苏丹徒人，以博雅闻医林，自轩岐以至叶薛，无不精研，直造其巅，以术名大江南北者，数十年不衰，所治疑难大症极多，颇有可取。此案论症简，初学读之不易，试析之。“曾经失血”，乃既往史，血者阴也。曾经失血，恐非偶作，反复失血，其阴必伤，以之测人，其人多形瘦，虚劳貌也。“迩来咳逆”，为近患咳嗽气逆，或为新感外邪，新感不足虑，所虑者，既往失血也。稍有不慎，则有失血之虞。“一逆尚引日，再逆促命期”，为医者不可慎。“咽痛音哑”一为新感之邪在肺，一为既往失血，阴亏火旺，虚劳之象。“寒热往来”并非发热恶寒交替。此症结合其后用药，当做患者有时寒时热之感，虚劳之象也。“已延年余”则新感之邪己解而“肺痿已著”。综合以上所述，失血阴伤，虚火灼肺，法当甘凉濡润以救肺，年余之病当徐徐图之。研究此案的目的，是学习前贤临证应变的能力，如何处理临床棘手问题。 下面再看一下赵海仙的用药：灸草，桔梗，麦冬，生地，南北沙参，阿胶，油桂，麻仁，红栆，童便。这是个什么方呢？大家可以借此重温一下《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》的有关经文。重读后可以发现：赵海仙所遵所用，俱源于仲圣。减温热以免伤阴动血，加清降以补阴靖血，若按愚意，桔，桂可减，茅根，茜草，炙百部似应加入。 十、统计法研究用药经验 在以往几次医案漫谈中，介绍的都是一个医案，今天变个方式。 在《临证指南医案》中，收集了叶氏用黄芪建中汤的五个医案（当然还可收集更多），用《中医学习，应用八法》【小编提醒： 1.形神积劳，气泄失血，食减，喘促，由气分阳分之伤，非酒色成劳之比。 黄芪建中去姜桂。 2.脉左细，右空搏，久咳吸短如喘，肌热日瘦，为内损怯症。但食纳已少，大便亦溏，寒凉滋润，未能治嗽，徒令伤脾妨胃。昔越人谓上损过脾，下损及胃，皆属难治之例。自云背寒忽热，且理心、营、肺、卫。仲景所云：元气受损，甘药调之二十日。宜建中法。黄芪建中去姜。 3.内损虚证，经年不复，色消夺，畏风怯冷，营卫二气已乏，纳谷不肯充长肌肉，法当建立中宫，大忌清寒理肺，希冀治嗽，嗽不能止，必致胃败減食致剧。黄芪建中去姜。 4.由阴损及乎阳，寒热互起，当调营卫。黄芪建中汤去姜糖。 5.劳力伤阳，自春至夏病加，烦倦，神羸，不食，岂是嗽药可医，《内经》有‘劳者温之’之训，东垣有甘温益气之方，堪为定法。归芪建中汤。 叶氏除自拟方法外，擅用经方，在其医案中，用经方的例子隨处可见，并有其独特的方证标准。上述五个医案如果孤立的看，不一定掌握他的方证标准，如果综合起来，我们可以发现叶氏用建中（包括加减汤）汤的方证选择标准：①久病消瘦体弱。②胃纳不佳。③时寒时热。④喘促短气，容易出汗。⑤脉虚无力，不数。⑥有操劳过度史。 十一、知常达变 知常易，达变难。医书（包括教科书）只能记载、论述规律性强的内容，而医案恰恰可以弥补其不足，所以多读医案，以广见闻，以增阅历，是只学习教科书所不能代替的。有人上学时很勤奋，门门考高分，但一上临床，可能还不如考试低分者（不是不知道而考了低分，而是不想在应试教育中当奴才）。能把所掌握的知识串起来并正确运用，形成自已的思维方式极为重要。 玆举《孟河费氏医案》一例以证：上海孙莲卿，患遗精。医用涩精固气，梦遗更甚，反加内热口渴，（学不精者可能还奇怪呢：我方没错啊）粒米不能下咽，每日只饮米汤数匙，神疲嗜卧，坐起即头眩难支（胃弱肝更强）。余诊其脉弦细，此肝阳疏泄太过，精不藏而下泄。固涩精气，肝阳转逆升而上，销（应为消字）烁胃阴，胃阴虚而气不下降，势将阴涸阳越。治必清肝阳，养胃阴，令谷气内充，化生阴液，方有转机。北沙参，麦冬，川石斛，杭白芍，生甘草，冬瓜子，生谷芽，白莲子。五剂症减，十剂而痊。 遗精，固涩一法人皆知之，如同西医疗法，百姓十分理解，此证是用固涩反剧，说明固涩收敛之法不对证，费氏接诊，这正是考验医者水平髙低的关键时刻，费氏把握全局，思维极敏捷，据脉证而观全身，察五行而辨生克，用清肝阳，养胃阴之法而愈，药极平淡无奇，不用收敛而达收敛之功，正如其在医醇剩义一书中所说“天下无神奇之法，只有平淡之法。平淡之极，乃为神奇”。其方最大用量只有四钱（十几克，）最小只有三分（不足2克）。真正体现了中医辨证施治的特色，与那种见遗就用敛涩，失眠就书柏、枣仁的“中医”迥然不同。整体观念，辨证施治说起来容易做起来难，如果每天所遇到的病例都很典型、简单，用毛进军先生的话说就是：‘你很有成就感’。但是，当我们病人越来越多时，这种“成就感”会越来越少，这时才是你真正有成就的时候。 |
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