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曲水流觞 更唱迭和——吴斌教授妙评赵英杰博士《额外侧入路之我见》  神外资讯. 06-02 09:20 中国知识分子，向来有“唱和”的传统，针对同一个话题，分别赋诗填词，隔空呼应，表达自己的观点与认识，往往巧思频现，妙句迭出。在晋代著名的《兰亭集序》曾描述过“群贤毕至，一觞一咏，游目骋怀，畅叙幽情”的精妙场景，对其中的每一位参与者，都是一番酣畅淋漓的享受。 神外资讯是国内最大的神经外科互联网教育平台，也可称为“少长咸集，群贤毕至”，我们也很高兴看到赵英杰老师发表的神经外科手术入路微课堂系列，能够得到吴斌教授精彩的点评、唱和，这对青年神经外科医生对手术入路、策略与原则形成更加全面的认识，实在是不可多得的财富。 神外资讯期待更多同道对我们的内容进行点评、唱和，也期待更多闪耀着智慧之光的思想结晶。 课程回顾 吴斌教授精彩点评 @赵英杰（笔名，京西逍遥子） 英杰老弟，今天下了手术，看到了你的这个视频新作，很感兴趣，我从头到尾看了一遍。你将Yasargil的“翼点入路”到Samii“额外侧入路”与Juha的“眶上外侧入路”演进和理念讲解梳理的非常清楚透彻，再加上你的感悟，确实很精彩。 你的这个讲座勾起了我多年的一些思考，借此与你分享一下： 1. 翼点入路常给一些初学者的困惑：即蝶骨嵴到底咬不咬？咬除的程度？如何咬除？ 我分析，第一个问题多是因名而生的。若将“翼点入路”改为“额颞开颅，经蝶骨嵴外侧入路”，其意会更直观明了，就不会有蝶骨嵴到底咬不咬的疑问了，名不正则言不顺嘛。第二个问题你在视频中已提及了，就是将蝶骨嵴（外侧）咬除至“抹平”前中颅凹即可。第三个问题视频中也已点到了。只是我在此再强调一下，若想彻底“抹平”蝶骨嵴外侧，应先充分咬除颞前骨质至中颅凹底，以使蝶骨嵴外侧更行凸显，从而更便于咬除之。 2. 额外侧入路：翼点入路的改良。 我也称之为“准翼点入路”。即额外侧骨窗的外侧缘到蝶骨嵴而不咬除蝶骨嵴。Juha的方法大同小异，是稍过蝶骨嵴，颞部显露极少，不刻意再去“专门”咬除蝶骨嵴外侧。以上改良将翼点入路的开颅大为简化了，我非常赞同视频中多次强调的，此种改良保留了翼点入路的主要精髓。只是视频中将分开侧裂以释放脑脊液当做“精髓”之一，此点我不敢苟同。因为仅为分离打开侧裂池释放脑脊液，不需复杂的“翼点入路”和改良的“额外侧入路”即可做到，如额下（底）入路时，先打开部分侧裂以释放脑脊液早已是通常的做法了。我认为，翼点入路或额外侧入路的精髓首先在于：此经蝶骨嵴外侧（翼点）或紧邻蝶骨嵴外侧（额外侧）的前外侧手术轴向（均需经侧裂），是利用颅内自然裂隙到达以鞍区为中心区域的最短路径。这是（最短路径）非常自然且容易理解的，因为人的头颅是前后径长而左右径短。由于发现了最短接近这一复杂幽讳区域的路径，再分析其中各个结构（间隙）之间的关系才会提炼出“精髓”的其他含义。任何入路都有局限性，比如，在提到与鞍区其他手术路径比较时，我觉得，很多医生显然（或不自觉）认为手术路径的重要性要大于手术轴向。何以见得？在明摆着（或真的未觉察到？）前外侧手术轴向（翼点或额外侧）存在不可克服的“翼点死角”时，仍固执的选择之。谓：这是最短的路径；谓：是他所熟悉的入路。（有意）回避了手术轴向的问题。 3. 鞍区诸手术入路的考察与比较。 我认为有两点最重要：手术路径的远近和手术轴向（视角）。完美的手术入路是短路径与佳视角的统一（此处暂排除经蝶内镜）。从大的视野来看，严格利用颅内自然裂隙（脑池）进入蝶鞍区域的手术入路，不外乎是：翼点入路（额颞开颅，经蝶骨嵴外侧入路）；额外侧入路；额下入路；前纵裂入路；额底纵裂入路；额底纵裂经鸡冠入路等。比较这些入路，根本在于路径的远近与手术轴向的关系的讨论。关于第3点我曾用专文述之(吴斌教授：谈谈颅底手术入路的 “简”与“繁”)。此外，疾病性质当然亦是决定手术入路的关键因素！注意，同一个区域的肿瘤与血管病（动脉瘤），手术策略常常完全不同！ 4. 有关病人的手术头位。 不管是额底入路、额外侧入路还是翼点入路，大多数人都强调病人的头位要处于下垂状态，这样，术中有利于额叶自然下垂，增大裂隙，减轻牵拉，易于显露。殊不知，这样做的结果是损失了宝贵的观察前颅凹底的手术视角。此时，视角的优势应大于额叶自然下垂所产生的优势。换句话说，我认为，使病人头部下垂会得不偿失的。 |
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