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CT小肠成像在克罗恩病的研究进展 赵琳枚综述 刘剑羽审校 克罗恩病是一种发病机制未明的疾病，可能与病毒感染、自身免疫等有关，病灶多为跳跃性，可累及消化道的任意部位。 常见临床表现包括腹痛、腹泻、腹部包块，部分克罗恩病患者表现为皮肤红斑、肉芽肿性口唇炎等非典型肠道表现。鉴于临床表现的非特异性，克罗恩病的诊断必须结合相关检查，通常包括实验室检查、影像学检查及病理检查。 临床常用的快速评估克罗恩病病情的实验室检查指标包括急性反应蛋白( CＲP) 、血沉( ESＲ) 、白细胞计数等，但这些指标都缺乏特异性，诊断克罗恩病时假阳性率高，有文献提出可将粪便铁( 钙) 卫蛋白、血清血小板IV 因子、巨噬细胞凋亡因子抑制剂等作为克罗恩病特异性实验室指标，但目前还处于研究阶段，其诊断效能尚无明确定论。 典型病理学表现如非干酪样肉芽肿可明确克罗恩病诊断，但病理学诊断多为有创性检查，一般不作为首选。而影像学检查为无创性检查，常作为首选检查。 Raptopoulous等在1987 年首次提出了CT enterography的概念，即CT小肠成像，相比较传统CT而言，CT小肠成像是通过口服对比剂( 包括阳性对比剂和阴性对比剂) 充盈肠道，使肠道基本解剖结构及病变显示更为清晰的方法，具有操作简单、成像速度快的优点，在克罗恩病临床诊断及疗效评估方面有着独特优势。其他常用于诊断克罗恩病的影像学检查方法还包括MＲI 及传统X线小肠造影等。 本研究就有关克罗恩病的CT小肠成像操作过程及其临床优势进行简要综述。 1、 CT小肠成像的操作要素 1.1 对比剂种类的选择 对于CT小肠成像来说，对比剂的选择至关重要。克罗恩病患者的检查通常采用阴性对比剂。理想的阴性对比剂通常满足以下条件：以最少剂量达到小肠最佳充盈状态，同时使黏膜皱襞达到最好显示效果。 过去临床多采用纯水作为克罗恩病的CT小肠成像阴性对比剂，但在使用过程中发现小肠对水的吸收快，造成远段小肠充盈差，因此现在一般不以纯水作为阴性对比剂使用，仅在其他对比剂不能耐受的情况下才使用。 为找寻更理想的阴性对比剂，国内外学者进行了大量研究，发现许多新的试剂可作为阴性对比剂，包括甘露醇、水与甲基纤维素的混合物、Volumen ( 每1 LVolumen由0.1g硫酸钡和125ml浓度为20%的甘露醇和875ml水混合形成。) 、flavored beverage、聚乙二醇、乳果糖和牛奶等。其中，Wong等发现使用Volumen与2.5%甘露醇相比两者肠道扩张程度基本相同，但2.5%甘露醇在肠壁显示方面优于Volumen。Wang等通过对比甘露醇，牛奶以及纯水、乳果糖溶液这几种阴性对比剂，发现甘露醇及乳果糖溶液作为阴性对比剂优于纯水及牛奶，且甘露醇方便易得，价格低廉，因此现阶段临床中多将甘露醇作为常规阴性对比剂使用。 1.2 对比剂口服方案 患者在小肠成像前一天少渣饮食，扫描前4h禁食，不禁水。扫描前60min 开始口服对比剂，一般采用分次口服以使肠道充分充盈，以2000ml为例，分别在60min、40min、20min 及扫描前分别口服500ml对比剂。 1.3 扫描方案 患者取仰卧位，经肘静脉注射碘海醇( 浓度: 370mgI /ml100ml，注射流率3~4ml/s) ，扫描范围自耻骨联合至膈顶，动静脉二期扫描。扫描参数: 管电压120 kV，管电流300~350 mA，矩阵512×512，FOV350mm。 采用自动示踪技术( CT阈值=120HU) 行动脉期扫描，结束后延时20s采集静脉期数据。研究结果发现小肠壁增强峰值时间在对比剂注射后( 49.3 ± 7.7) s 或主动脉强化最明显后( 13.5 ± 7.6) s，获得的肠期图像与静脉期图像对比显示无显著性差异。因此，可不行肠期扫描。 获得横轴面源图像( axial source images，ASI) ，在后处理工作站利用后处理软件对ASI数据进行多平面重组(MPR) 及最大密度投影(MIP) 等进行图像重组。 2、CT小肠成像在克罗恩病的应用 2.1 影像学优势 对克罗恩病患者进行评估时，CT小肠成像相比于其他影像学检查方法具有独特优势。 传统X线小肠造影不能显示肠腔外病变及肠系膜情况，并且要求患者口服大量钡剂或进行插管操作，患者常不耐受。 普通回结肠内镜检查能直观显示肠内病变情况及进行组织活检，但它作为有创性检查有肠出血、肠穿孔等并发症发生的风险，并且不能显示肠外病灶及肠壁内改变，得到的最终检查结果与操作者经验及肠狭窄情况密切相关，更重要的是，若回盲部未见异常病变，内镜结果的假阴性率会大大提高。 胶囊内镜能观察整个肠道腔内情况，解决了回结肠镜检查克罗恩病患者出现的假阴性率问题，但价格昂贵，易滞留在梗阻的肠腔内，不适用于克罗恩病并发肠梗阻患者。 MＲI 具有较高的软组织分辨率，对肠道黏膜组织结构显示良好，并且没有放射性辐射，已经成为孕妇、儿童等特殊克罗恩病患者的首要选择，但检查时间长，需要患者高度配合，因此，不适用于急症情况。 有文献报道，在评价克罗恩病穿透性炎症及其肠外情况时，CT小肠成像诊断效果显著优于回结肠镜、胶囊内镜及传统X 线小肠造影检查。Seastedt 等通过对比CT和MＲI诊断克罗恩病，发现CT诊断克罗恩病的敏感性及特异性高于MＲI，尤其是诊断梗阻及肠瘘。因此在诊断克罗恩病时，临床多优先选择CT。 2.2 临床诊断 克罗恩病病情变化多样，需要严密观察病情改变。临床上多基于克罗恩病活动性评分( Crohn's disease activity index-CDAI) 对克罗恩病患者选择治疗用药并进行疗效评估，CDAI＞150为活动期。国内研究报道表明克罗恩病的CT小肠成像征象与CDAI 评分具有显著相关性，这些征象包括肠壁增厚、节段性肠壁强化、肠系膜血管增生、肠系膜黏膜下脂肪浸润、淋巴结增大等。 由于克罗恩病溃疡常发生在肠系膜侧，造成肠壁非对称性增厚，增厚明显时可造成肠腔狭窄甚至肠梗阻，CT小肠成像不仅能显示肠壁非对称性增厚，还能清晰显示肠系膜的纠集状态。肠壁强化形式多样，可表现为单层、双层甚至三层强化，三层强化主要由强化的黏膜层、浆膜层和非强化的黏膜下层构成，双层强化包括内层强化的黏膜层及非强化的黏膜下层。一般来说，炎症活动期多在CT小肠成像上显示为三层强化或者双层强化。而缓解期因纤维组织增生在CT小肠成像上多表现为单层强化。 此外，Adler 等研究发现肠系膜血管增生、黏膜强化和肠系膜脂肪浸润等征象能预测组织炎症。肠系膜血管增生是由于肠系膜静脉狭窄、阻塞、静脉回流障碍导致系膜局部小血管的增生，在CT小肠成像上表现为沿肠系膜强化的短小血管呈梳状排列，形成所谓“齿梳征”。肠系膜纤维脂肪浸润在CT上表现为肠道周围条状高密度影，呈“脂肪爬行征”，其强化程度与脂肪成分相关。有学者指出肠系膜纤维脂肪浸润及肠系膜血管增生与CDAI 评分呈显著正相关; 淋巴结肿大( 直径＞3mm即有意义)与某些实验室指标如血小板计数等明显正相关。因此，通过对克罗恩病患者的CT征象描述，可以初步判断克罗恩病的活动性，以指导临床用药。 2.3 疗效评估 近年来，对于克罗恩病的治疗已不再局限于临床症状的缓解，“黏膜愈合”已成为新的治疗目标，一些新兴医学制剂如英孚利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗等，对于累及小肠或大肠的中至重度的克罗恩病患者可达到治愈效果，但这些药物治疗费用昂贵，与无菌性脑膜炎、机会性感染及药物诱导的免疫性疾病等有关，因此在选择用药时，多用来治疗中至重度克罗恩病患者。在进行这些药物对于黏膜愈合的疗效时，传统上认为内镜是最优选择。事实上，文献报道CT小肠成像的征象如肠系膜血管增生及淋巴结肿大等与内镜检查结果呈明显相关，提示CT小肠成像可预测内镜溃疡程度，且有学者认为肠壁增厚、管腔直径及肠壁分层强化等CT小肠成像征象还可作为药物治疗后的评估参数。 CT小肠成像作为克罗恩病常规检查方法具有操作简单、检查时间短、肠内外病变显示良好的特点，能通过观察到的肠内外征象对克罗恩病活动性初步评估。但是克罗恩病病情反复，需多次复查，常规CT小肠成像辐射剂量大，易带来一系列健康问题。近年来有关降低CT小肠成像辐射的各种方法均有报道，其中最广为接受的是通过改变重建方法，例如滤波反投影或迭代重建，能使操作者在低剂量下也能获得较好的图像质量。已有研究证实，利用低剂量诊断末端回肠的克罗恩病炎症活动期与全剂量相比，诊断准确率无显著差异性。目前关于CT小肠成像的低剂量研究尚处于初级阶段，未来将着眼于多方面提高低剂量CT小肠成像的图像质量的研究，以期对克罗恩病患者进行更全面的诊断及治疗追踪。 本文来自：临床放射学杂志2019 年第38 卷第4期 2000+热爱影像的同仁已在线 欢迎点击下方加入我们
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来自： zskyteacher > 《消化（包括腹盆）》
