肺功能诊断COPD，JAMA敲定最佳值！

预测COPD相关事件的最佳截止值FEV₁：FVC为0.71。

肺功能检查，尤其是肺量计检查，是疑似慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者诊断性评估的基础。此外，肺功能还可用于确定气流受限的严重程度、评估患者对药物的反应以及随访病情进展情况。

我们都知道，一些专业指南包括全球慢性阻塞性肺病诊断，管理和预防策略（GOLD），英国国家卫生与临床优化研究所（NICE），美国内科医师学会，美国胸科医师学会，美国胸科协会和欧洲呼吸学会等等，都推荐第1秒用力呼气容积（FEV₁）：用力肺活量（FVC）＜0.70用于COPD的诊断。但是，这些建议是存在争议的。

在临床中，固定的Cutoff值更简单、实用，但由于缺乏大型的对比研究，制定一个合理的Cutoff值是困难的。为了解决这一问题，来自美国哥伦比亚医学中心的研究者们对不同FEV ₁：FVC阈值对预测COPD相关患病率、住院率、死亡率等方面的准确性进行了比较分析，并将研究结果发表在了《美国医学会杂志（JAMA）》上。

最终表明：

预测COPD相关事件的最佳截止值FEV₁：FVC为0.71。然而，0.70截止的结果与最佳0.71截止值没有显著差异。

相反，FEV₁/FVC比值的第5百分位数正常值下限（LLN）截止值明显低于最佳0.71截止值（差值，0.034; 95％CI，0.028-0.041; P<0.001）。与LLN相比，0.70截止值具有较低的特异性（79％对88％）和较高的敏感性（66％对49％）。

根据年龄、性别、种族、身高、研究地点和队列调整的分析表明，吸烟者的最佳FEV₁：FVC为0.70。这一结果就尤为重要，因为COPD患者中绝大多数都为吸烟者。

该研究结论与指南推荐的诊断方法保持了一致，为FEV₁：FVC <0.70临界值的预后价值提供了更好的证据。

当患者存在静息时或劳力性呼吸困难、伴或不伴咳痰的咳嗽、进行性活动受限，均提示可能诊断为COPD，尤其是当有COPD触发因素暴露史，如烟草烟雾、职业粉尘、室内生物质燃料烟雾、慢性肺病家族史或存在相关共存疾病时。如欲建立COPD的诊断，则应进一步由以下表现证实：

• 肺量计检查证实存在吸入支气管扩张剂后仍不完全可逆的气流受限，即FEV₁ /FVC比值<0.7并且FEV₁<预测值的80%；

• 无法用其他原因解释患者的症状和气流受限；

• GOLD指南建议，初始FEV₁/FVC为0.6-0.8的患者，应再行1次肺量计检查，以证实患者存在持续气流受限（FEV₁/FVC<0.7）。

肺量计检查是我们所熟知的对COPD进行评估的方法，目前还有哪些方法可以对COPD病情进行评估？

实验室检查

很可惜，目前尚没有一项实验室检查可诊断COPD，但有时某些试验可排除呼吸困难的其他病因和共存疾病。

• 当患者发生气短、低氧，不可忽视的是对此类患者评估有无贫血。测量BNP或NT-proBNP的浓度有助于评估疑似心力衰竭。

• 根据对其他诊断的临床怀疑程度，可选择血糖、尿素氮、肌酐、电解质、钙、磷和甲功等检查。

• 在肾功能正常的稳定期COPD患者中，血清碳酸氢盐水平升高可间接确定慢性高碳酸血症，存在慢性高碳酸血症时，血清碳酸氢盐水平通常会因代偿性代谢性碱中毒而升高。

肺功能检查

肺功能检查，尤其是肺量计检查，是疑似COPD患者诊断性评估的基础。上文中提到的最常用的指标就是肺量计检查中FEV₁和FVC，以及FEV₁/FVC的Cutoff值，对建立COPD的诊断是至关重要的。然而除了这些以外，还有其他肺功能的一些指标可以评估气流受限程度。

全球肺创议组织的公式 

在界定肺量计检查显示的正常气流时，一种新方法为使用全球肺创议组织（Global Lung Initiative, GLI）制定的公式，这可作为FEV₁/FVC LLN的替代方法。

使用GLI公式时，要计算FEV₁、FVC和FEV₁/FVC的z分数（为高于或低于平均值的标准差值），并将其与固定比值数据进行比较。但这种方法存在缺陷，在GLI界定的肺量计检查正常成人中，使用固定比值可能将个体错误分类为存在呼吸功能损害。

第6 秒用力呼气容积 

第6秒用力呼气容积（FEV₆）是通过6秒后停止呼气用力测定的容积，而非在气流终止时测定的容积，可用来替代FVC。

FEV₁/FEV₆ 的优点包括试图达到测试终点平台的患者和技师遭遇的挫折更少、晕厥可能性更小、测试时间更短以及重复性更好，对患者体能要求不高，同时不损失敏感性或特异性。

呼气峰流速 

呼气峰流速（PEF）常用于检测哮喘患者的气流受限，它同样也可评估COPD患者气流受限的程度。但PEF低对于气流受限不具有特异性，最终还需通过肺量计检查来确证。

肺容积 

不是所有疑似COPD的患者都需要进行肺容积测量。但是，如果使用支气管扩张剂后肺量计检查发现FVC降低，则使用身体容积描记法测量肺容积以确定FVC减少的原因是空气潴留、过度充气还是合并的限制性通气不足。

深吸气量（IC）和肺活量减少伴肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，提示过度充气。FRC增加而TLC正常表明有空气潴留而没有充气过度。

弥散量 

对于有气流受限的吸烟者，一氧化碳弥散量（DLCO）是判断器质性肺气肿程度的良好指标，但COPD的常规评估中无需检测DLCO。

进行DLCO测量的指征包括血气分析显示低氧血症、与气流受限程度不相称的呼吸急促，以及肺切除术或肺减容术的评估。DLCO的降低与肺气肿的严重程度成比例，但它不能用于检测轻度肺气肿，因为其敏感性和特异性均不高。

动脉血气分析

在轻至中度COPD患者中，ABGs通常显示轻度或中度低氧血症，不伴高碳酸血症。随着疾病进展，低氧血症加重，并可能出现高碳酸血症。

当FEV₁接近或降至1 L以下时，就越可能出现高碳酸血症。血气分析结果异常在COPD急性加重时加重，还可能在运动和睡眠时恶化。

影像学检查 

当呼吸困难或咳痰的病因不明时，以及在COPD急性加重时，通常对COPD患者进行胸片和CT检查，以排除并发疾病（如，肺炎、气胸、心力衰竭）。影像学检查无法诊断COPD，但胸片和CT的一些征象可对COPD有提示作用。

■ 提示COPD的胸片特征包括：

• 正位片示肺血管影迅速变细、肺野的透亮度增加、横膈扁平、心影狭长（影像1）。

影像1

• 侧位片示横膈轮廓扁平、胸骨后间隙增大（影像2）。这些表现是由于肺过度充气。

影像2

• 肺大疱定义为被弧形细线影环绕的直径超过1 cm的透亮区。肺大疱是局部严重病变所致，可能伴或不伴广泛的肺气肿（影像3）。

影像3

• 当晚期COPD引起肺高压和肺源性心脏病时，可见显著的肺门血管影以及心影占据胸骨后间隙。

■ CT扫描的某些特征可以帮助确定肺气肿是小叶中央型、全小叶型还是间隔旁型。

• 小叶中央型肺气肿多位于肺上叶，在次级肺小叶的中央出现空腔。肺气肿的气腔壁通常极细微，但也许可见中央血管（影像4）。

影像4：轴位CT证实中心小叶(向心)肺气肿(A)和肺动脉高压(B)。

• 全小叶型肺气肿更常累及肺底部和累及整个次级肺小叶（影像5）。全小叶型肺气肿可导致血管结构广泛缺乏。

影像5：HRCT显示两个下叶的血管结构缺乏，最明显的是右下叶的前-基底部分。

• 隔旁型（远端腺泡型）肺气肿在次级肺小叶的外周产生小的、胸膜下的气体积聚（影像6），是肺大疱的前身（影像7）。

影像6：在伴有严重的小叶中心性肺气肿的患者的左上叶（箭头）的周边存在几个胸膜下肺气肿空间。

影像7：在小叶中央肺气肿的背景上的上叶和左下叶周围的间隔旁肺气肿。

参考文献:

1.Study Backs Recommended Spirometry Cutoff for COPD Diagnosis - Medscape - Jun 26, 2019.

2.Bhatt S P, Balte P P, Schwartz J E, et al. Discriminative Accuracy of FEV1: FVC Thresholds for COPD-Related Hospitalization and Mortality[J]. JAMA, 2019, 321(24): 2438-2447.

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：李贺