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在尤为繁琐的门诊临床检验工作中，需要具有高度责任心、扎实的理论知识和娴熟的操作技能、更需要不断积累临床工作经验，甚至熟悉各种疾病的诊断思路和诊断原则，也只有这样才能为临床提供更为可靠准确的检验结果。 下午审核发送报告时一个心肌酶的结果引起我的高度注意，心肌酶六项的检查中只有LDH（乳酸脱氢酶）632.2U/L、HBDH（羟丁酸脱氢酶）604.7 U/L两项异常升高，而其他酶（AST、CK、CK-MB、m-AST）均正常。 我突然意识到这个患者异常增高的结果很反常，两个酶的升高可能是非心源性的，LIS系统查询当前患者结果，肌钙蛋白正常（14.13pg/L），进一步证实我的初步猜想（非心源性的）,可血常规(图1）的结果进一步证明了我的想法，可能别有洞天。 （图1）血常规五分类结果（sysmexXN-1000） 这是一个重度贫血的标本：
涂片染色复检的同时我找到主治医生询问情况，该患者长期酗酒，查体：贫血貌、精神差，以乏力、心慌、食欲差为主诉前来就诊。 因心电图、肌钙蛋白均正常医生也初步排除心脏的问题，建议进一步完善贫血标志物、肝功能、肝炎系列、骨髓、内因子抗体等检查。 初步怀疑可能是巨幼红细胞贫血、也不排除MDS（骨髓增生异常综合征）。 仔细阅片后发现：红细胞大小不一、形态各异（图2）、偶见晚幼红（图3）；中性粒分叶核比例增多（图4）、偶见晚幼粒细胞（图5）；血小板数量少。 图2 大小、形态不一红细胞 图3 晚幼红细胞 图4 多分叶核中性粒细胞 图5 晚幼粒细胞 次日追踪患者结果，终因为患者个人原因只完成了贫血标志物的检查：
后诊断为巨幼红细胞贫血：患者有慢性贫血症状；红细胞MCV大于100fL属于大细胞性贫血；血小板减少，中性粒细胞分叶核分叶增多；血清叶酸低小于6.81nmol/L[1]。 巨幼红细胞贫血是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血，主要因体内缺乏维生素B12/叶酸所致，以乏力、心慌、头晕等为常见临床症状的疾病。 该患者长期酗酒使得叶酸排泄多且吸收障碍导致叶酸结果很低；铁蛋白增高因该患者无法正常利用铁导致；乳酸脱氢酶、a-羟丁酸脱氢酶升高因为巨幼红细胞贫血时发生原位溶血红细胞破坏增加导致[2]。 到此为止一例从心肌酶开始的巨幼红细胞贫血的诊断终于尘埃落定了。 准备发稿时再次与临床沟通患者情况，该患者肌注B12和口服叶酸2天精神好转后未随诊。 通过此案例我感触颇深，日常检验工作中不能放过任何蛛丝马迹，对异常结果要有灵敏的嗅觉和高度的洞察力，发现异常后抽丝剥茧、找到真相，从而不断提升知识的综合运用能力，才为临床提供更为准确的检查结果。 本案例作者能从心肌酶报告单中乳酸脱氢酶和羟丁酸脱氢酶异常增高，与临床医生沟通进一步完善检查鉴别诊断，最后根据临床症状及叶酸的缺乏、血常规结果及显微镜下形态学几个条件确诊为巨幼性贫血，案例真实、思路清晰、有理有据、逻辑性强值得分享。 点评人 孙巨军（西电集团医院检验科主任，主任技师）  【参考文献】 [1] 李蓉生，叶酸及维生素B12缺乏性巨幼红细胞贫血[A]见：张之南，血液病诊断及疗效标准[C]，北京：科技出版社，1998,20-26。 [2] 韩乃英、王艳军等巨幼红细胞贫血合并黄疸7例临床分析[J]，中国实用内科杂志，1994，（14）9:562。  说明：本文为原创投稿，不代表国际检验医学传媒、检验医学微信平台观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 编辑：徐少卿 审校：陈雪礼 |
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