西医内科—循环系统疾病（二）

真题演练

1. 判断慢性心力衰竭患者心室收缩功能的主要指标是

A. 心率加快

B. 心音低钝

C. 心室舒张末期容积增大

D. LVEF下降

E. E/F下降

2. 慢性左心衰竭患者的体征中，最有诊断价值的是

A. 第一心音低钝

B. 肺动脉瓣区第二心音亢进

C. 心率增快

D. 心脏扩大

E. 舒张期奔马律

答案：D    E

知识点总结

慢性心力衰竭

考点一 临床表现

（一）左心衰竭 

主要为肺淤血和心排血量降低的表现

 1.症状

（1）呼吸困难

表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。

（2）咳嗽

咳粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）。

（3）心排血量不足

体能下降、乏力、疲倦、记忆力减退、焦虑、失眠、尿量减少等。

2.体征

（1）两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。

（2）心脏听诊可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区可闻及舒张期奔马律（心衰特有体征之一）。

（二）右心衰竭

主要为体循环淤血的表现。

1.症状

胃肠道及肝脏淤血。临床表现有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

2.体征  

肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢），右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律），紫绀等。

（三）全心衰竭

左、右心衰的临床表现同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

考点二 实验室检查及其他检查

1.常规实验室检查  

包括血液的一般检查、尿常规、血常规、血液生化等。

2.血浆脑钠肽（BNP）检测  

有助于心衰的诊断及判断预后。BNP<100pg/mL ,不支持心衰诊断；BNP>400pg/mL，支持心衰诊断。

3.胸部ⅹ线  

是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据。心影增大,肺纹理增粗。

4.超声心动图  

是诊断心力衰竭最有价值的方法

5.其他  

放射性核素检查；有创性血流动力学检查。

考点三 诊断与鉴别诊断

（一）诊断

心衰诊断首选超声心动图。有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可做出诊断。左心衰竭以呼吸困难，右心衰竭以颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿为诊断的重要依据。

（二）鉴别诊断（助理不考）

1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别  

心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，有心脏病症状及体征，发作时强迫端坐位，两肺以湿性啰音为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；而支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊两肺满布哮鸣音。采用支气管扩张剂治疗有效则支持诊断支气管哮喘，对强心、利尿及扩血管药有效则支持心源性哮喘。

2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化等引起的水肿和腹水的鉴别  

心包积液、缩窄性心包炎可引起颈静脉充盈，静脉压增高、肝大、腹水；但心尖搏动弱，心音低，并有奇脉，超声心动图有助于鉴别。腹水也可由肝硬化引起，但肝硬化无颈静脉充盈和肝颈静脉返流征阳性。

考点四 治疗

（一）治疗原则（收缩性心力衰竭治疗原则）

去除或限制基本病因、诱因。纠正血流动力学异常，以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心室重塑，降低心衰的发生率和死亡率。

（二）一般治疗

包括病因治疗、休息镇静、控制水钠摄入。

（三）心力衰竭的基本用药

利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、正性肌力药物（包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β受体激动剂），近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝（抗血小板）治疗。

1.利尿剂 

缓解心衰的症状，疗效确切、迅速。

（1）噻嗪类利尿剂（作用于远曲小管近端） 

轻度心力衰竭选用作用弱且依赖肾小球滤过率。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸血症和血糖增高。

（2）袢利尿剂（作用于髓袢升支） 

中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水肿）选用强效，肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。低血钾为主要副作用，必须补钾；过度利尿可出现肾前性氮质血症。

（3）保钾利尿剂（作用于远端肾小管）

因螺内酯有抗醛固酮作用，近年大样本临床研究表明20~40mg/d能抑制心室重塑，降低重症心力衰竭患者的死亡率，改善远期预后。

2.血管扩张剂   

降低心脏前或后负荷，减少心脏能量消耗，改善淤血症状。各种血管扩张剂的血流动力学效应和降低死亡率的效应不一致。

（1）硝酸盐制剂  

主要扩张小静脉，显著降低前负荷。

（2）硝普钠  

同时扩张动静脉，显著降低心脏前后负荷，能迅速改善心功能和降低血压。适用于高血压、瓣膜关闭不全及扩张型心肌病所致的中到重度肺淤血。

（3）酚妥拉明  

主要扩张小动脉。

3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂  

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

阻断心肌、小血管重塑，以达到维护心肌功能，延缓心力衰竭进展的治疗效果。

（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

作用与ACEI相同。

（3）醛固酮受体拮抗剂

对抑制心血管重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有较好的作用。

适应证：适用于所有级别的左心功能不全患者，包括有症状及无症状的心力衰竭患者，并应掌握早期使用、长期使用的原则。

4.正性肌力药物

（1）洋地黄类

1）洋地黄的药理作用：

洋地黄是治疗心力衰竭的传统性药物，其作用有:血流动力学效应（增强心肌收缩力，增加射血分数）；神经内分泌作用（降低交感神经活性，降低肾素血管紧张素系统活性，增加迷走神经张力）。大系列前赡性对照的临床研究表明，地高辛可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但对死亡率的影响与对照无差别。

2）适应证：

①地高辛：适用于中度心力衰竭的维持治疗。

②毛花苷C：适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。

3）不宜应用洋地黄制剂的情况：

预激综合征合并房颤；二度或以上房室传导阻滞；病态窦房结综合征；单纯舒张性心衰如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者；单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律；急性心肌梗死发病24小时内，除非合并快速室上性心律失常。

4）与其他药物的相互作用：

与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）合用时,血浆浓度增高，地高辛剂量应减半。制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开用。

5）洋地黄中毒处理：

立即停用洋地黄，纠正心律失常，可选用苯妥英钠或利多卡因。如有低血钾时予以补充钾盐。单纯补钾效果不明显时，可同时补镁。

（2）非洋地黄正性肌力药物

1）cAMP依赖性正肌力药（磷酸二酯酶抑制剂）：

仅用于重症心力衰竭，实施心力衰竭的各项治疗措施后症状仍不能控制时短期应用。

2）β受体激动剂：

如多巴胺、多巴酚丁胺有增强心肌收缩力，增强心排血量作用。

5.β受体阻滞剂

（1）作用机制

传统观念认为，肾上腺素能激活是维持心排血量和器官灌注的重要代偿机制，并且β受体阻滞剂以其负性肌力作用禁用于心衰。现代认识到交感神经的长期激活实际会对心肌产生有害影响，导致心衰恶化，加速死亡。β受体阻滞剂可对抗这一效应。20世纪80年代以来几项较大规模的临床试验表明β受体阻滞剂治疗扩张型、缺血性、高血压性心脏病心衰可降低住院率、病死率，提高运动耐量。

进一步研究表明非选择性并有扩血管、抗氧化作用的β受体阻滞剂卡维地洛对心衰的治疗效果更优于非选择性且无血管扩张作用的美托洛尔。

（2）适应证

1）用于NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定的收缩性心力衰竭，或以上病情稳定者。

2）对经治疗后病情稳定，无体液潴留、体重恒定的NYHAⅣ级患者。

3）对缺血性、高血压性、扩张型心脏病等所致的心力衰竭疗效更好。

（3）禁忌症  

患有支气管痉挛疾病、严重心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭（肺水肿）等患者。

（4）用法及注意事项

1）应在传统抗心衰药物治疗保驾下（ACEI或ARB、利尿剂）使用。

2）从最小剂量开始，逐渐、缓慢加量，每2~4周加量，以达到最大耐受量或靶剂量。

3）严密观察心衰症状、体征，包括体重。

4）如症状加重、水肿加重，可增加ACEI或利尿剂，同时暂缓β受体阻滞剂的增量，应避免突然中断治疗。

（5）常用制剂及目标剂量

美托洛尔：起始量5~10mg/天，目标剂量可达150mg/天；

卡维地洛：起始量3.125mg/天，目标剂量可达50mg/天；

比索洛尔：起始量1.25mg/天，目标剂量可达10mg/天。

（6）副作用  

 体液潴留、心衰症状加重、心动过缓、传导阻滞、低血压、乏力等。

6.抗心律失常药物  

心力衰竭患者半数死于严重心律失常，胺碘酮为临床常选用的药物。

7.抗血栓栓塞治疗  

只要无禁忌证,可选用阿司匹林。

（四）舒张性心力衰竭的治疗

1.静脉血管扩张剂和利尿剂

减轻肺淤血和外周水肿

2.β受体阻滞剂和钙拮抗剂

改善舒张功能，降低血压，减慢心率，增加舒张期充盈。

3.ACEI或ARB类药物

控制高血压，逆转心室肌肥厚（效果最好）。

4.注意事项：

（1）不宜用正性肌力药物和动脉血管扩张剂或过度利尿，以免发生低心排血量。

（2）维持窦性心律、控制心房颤动患者心室率对改善左心室充盈非常重要。

（五）“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗

“顽固性心力衰竭”又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心力衰竭不见好转，甚至还有进展者：

1.积极治疗原发病。

2.调整心力衰竭用药，联合应用强效利尿剂、血管扩张制剂及正性肌力药物等。

3.对高度顽固水肿也可使用血液滤过或超滤。

4.扩张型心肌病伴有QRS波增宽>120ms的心力衰竭患者，可实施心脏再同步化治疗。

5.对不可逆的心力衰竭患者可考虑心脏移植。