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临床中，患者胸闷、ST 段压低，除了心梗，还应该考虑哪些诊断呢？让我们从一个病例看起。 病例情况： 患者病史 22 岁男性，患者约 2 年前无明显诱因开始出现胸闷，持续数分钟到数天不等，可自行缓解，未行系统诊治。今年 3 月，因「胸闷 5 天」，转入心内科，当时伴有心悸，自觉呼吸困难，无胸痛，无头晕头痛。 既往：焦虑障碍病史，于 2014～2015 年服用盐酸多塞平片、氟哌噻吨美利曲辛片、舒必利片、盐酸帕罗西汀片等药，现已停药 2 年。余无特殊病史。 查体：T：36.5℃，P：71 次/分，R：18 次/分，BP：120/73 mmHg。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 上下滑动查看详情 辅助检查 超敏肌钙蛋白 T：0.007ug/L，复查超敏肌钙蛋白 T：0.007ug/L。 心肌酶：CK：106U/L，CK-MB：17 U/L，LDH：145U/L。 血钠、钾均正常。 甲状腺功能：T3：1.59nmol/L，T4：77.1nmol/L，TSH：1.091Miu/L。 凝血酶：PT：10.1s，AT：113.2%，INR：0.86 R，FIB：3.13 g/L，APTT：25.9 s。 心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流。 胸部 CT 平扫正常 。 心电图：V4～V6 导联 ST 段压低伴有 T 波倒置，图片如下。
冠脉造影结果：右桡动脉 Seldinger`s 穿刺, 导入多功能导管, 多体位造影示: 冠脉呈右优势型, 各冠脉未见明显狭窄，TM 血流 3 级。 上下滑动查看详情 治疗 给予改善冠脉供血等治疗后，胸闷症状缓解后出院。 讨论 患者反复胸闷、心悸病史，既往焦虑障碍病史，入院查心酶、肌钙、甲功、离子、心脏彩超、胸部 CT、冠脉造影等未见异常。心电图表现为 V4～V6 导联 ST 段压低伴有 T 波倒置。给予常规治疗（无特殊处理）后，患者症状好转，诊断为什么呢？ 笔者查阅文献，将 ST 段压低的 12 种鉴别整理如下，文末欢迎大家共同讨论该患者可能的诊断。 1. 心房肥大引起的 ST 段降低 心房肥大，交感神经兴奋，心房复极向量（Ta 波）增大，其方向与 P 波相反，表现为 PR 段轻度下移，同时 J 点降低，下移的 PR 段与降低的 ST 段可连成一圆滑的凹面向上的曲线，称盆状 ST 段变化，同时伴有 P 波高尖。
2. 心室肥厚引起的 ST 段降低 心室收缩期负荷过重的 ST 段降低>0.05mV，形态呈凸面向上，T 波倒置或双向，多数出现在 V5、V6 导联，同时相应肥厚心室对应导联 R 波电压有明显增高。
3. 室内传导阻滞引起的 ST 段降低 ST 段改变与阻滞部位有关，如右束支传导阻滞时, 在 QRS 波主波向上的导联出现 ST 段降低及 T 波倒置，左胸导联 ST 段无改变或轻度抬高，伴各导联 QRS 波群时限增宽>0.12s。
4. 心脏神经官能症 本病好发年龄为 20～40 岁, 女性多见, 尤其是更年期的妇女。最常见的自觉症状是心悸、心前区痛、全身乏力，但客观检查 (心电图、彩色多普勒、X 光检查) 却缺乏阳性体征。 心电图常表现为窦性心动过速，部分患者出现 ST 段压低或水平性下移，T 波低平、双相或倒置，多在Ⅱ、Ⅲ、aVF 或 V4～V6 导联出现。心得安试验阳性，部分患者运动试验阳性，但进行心得安运动试验时 ST 段和 T 波恢复正常。心脏超声检査可排除心脏、大血管和瓣膜的结构异常。 5. 预激综合征引起的 ST 段降低 特征性的心电图表现为预激综合征的三联征（短 PR 间期，δ 波和 QRS 波增宽），ST 段方向与 QRS 波群终末波的方向相反，当 QRS 波群终末向上时，ST 段降低。
6. 急性心肌炎引起的 ST 段降低 在心肌炎中 ST 段轻度降低、T 波低平或倒置改变是很常见的心电图特征，这种改变多见于 R 波为主的导联, 并伴 QT 间期延长。
7. 药物影响的 ST 段降低 影响 ST 段最明显的药物是洋地黄类，洋地黄直接作用于心室肌，改变动作电位曲线的形态。其心电图表现为特征性的「鱼钩样」ST-T 改变，ST 段倾斜性降低，然后陡然升高，同时伴有 QTc 间期缩短及 P-R 间期延长，这种变化多见于以 R 波为主的导联，如该导联以 S 波为主，其形态与上述变化相反。
8. 低血钾引起的 ST 段降低 ST 段降低多见于Ⅰ、Ⅱ 与左胸导联，U 波增高，以 V3、V4 导联为显著，T 波低平或倒置。
9. 慢性冠状动脉供血不足的 ST 段降低 慢性冠状动脉供血不足主要是冠状动脉狭窄引起的心内膜下心肌的损伤性改变，及其支配区心肌的缺血性改变，低轻度心肌缺血可表现 ST 段水平型降低及 T 波倒置，多出现在以 R 波为主的导联，这种变化往往经历数月仍变化轻微，与急性心梗不同。严重心肌缺血 ST 段降低呈水平型、下垂型、弓背型等改变，降低程度>0.1mV，并有动态演变过程，T 波低平、倒置及 U 波变化。
10. 急性心内膜下心肌梗死的 ST 段降低 急性心内膜下心肌梗死，主要表现为相应心外膜面导联（除 aVR 与 V1 导联外的大部分胸导联与肢体导联）中的 ST 段降低及 T 波倒置，反应心内膜面导联 aVR 的 ST 段抬高，可持续数周至数月，虽然没有坏死性 Q 波，但血清酶、肌钙等生化检查可支持急性心肌梗死。
11. 急性颅内疾病的 ST 段降低 颅内压增高、脑血管意外等, 可引起心电图特异性改变，主要表现为巨大 T 波可直立、双向或者倒置；也可出现一过性的类似急性心肌梗死波形，ST 段显著下降，T 波倒置，QT 间期延长，巨大 U 波，偶可出现一过性 Q 波。上述异常变化多见于 V4～V6 导联。
12. 急性肺栓塞的 ST 段降低 急性肺栓塞是由于突然肺动脉栓塞引起肺动脉压力急骤上升, 右心室急性扩张及冠状动脉痉挛造成心肌缺氧, 甚至小灶性心肌坏死, 心电图改变如下： （1）肢体导联：SⅠ、QⅢ、TⅢ 特殊心电图表现 Ⅰ 导联中 S 波显著加深，Ⅲ 导联 Q 波明显及 T 波倒置，同时出现 Ⅰ 与 Ⅲ 导联 ST 段降低，以 Ⅲ 导联显著。心电轴显著偏右，可有肺型 P 波。 （2）胸导联：由于右室扩大及心肌劳损，V1～V5 导联均可发生 T 波倒置，以 V1～V3 常见。 由于 QⅢ 及 TⅢ表现以及胸痛等类似临床症状，易被误诊为下壁心肌梗死，可从以下几点鉴别：
讨论：你觉得这个男性患者是什么诊断？生理性的还是病理性的？另外，ST 段压低，你还知道哪些鉴别？在留言区评论，参与讨论吧！ 参考文献: 1. 陈清启主编.《心电图学》. 济南：山东科学技术出版社，2012 第二版. 2. 牟延光主编.《临床心电图学精解》. 北京：北京大学医学出版社，2012.5 第一版. 3.（美）(Surawicz.B.）,（美）(Knilans.T.K.）著；郭继鸿，洪江主译.《周氏实用心电图学》. 北京：北京大学医学出版社，2003 第五版. |
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图1. 
