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真题演练 1、救治过敏性休克的最重要措施是 A.皮下注射肾上腺素 B.静脉注射糖皮质激素 C.静脉注射葡萄糖酸钙 D.静脉注射多巴胺 E.静脉注射毛花苷C 2、判断休克患者补液充分的指标，错误的是 A.收缩压正常或接近正常 B.脉压≥30mmHg C.中心静脉压≥18cmH2O D.尿量≥30mL/h E.临床症状好转 答案：A C 知识点总结 细目二 休克（二） 要点三 病理生理与临床表现（二） （二）休克的临床监测 处于每一期的患者其临床表现不同，及时识别及评估，进行针对性治疗，意义重大。 1.临床体征 (1)精神状态 反映脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足。 (2)肢体温度、色泽 反映体表灌流情况。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良。 (3)脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用观察休克进程的指标，是脉率与收缩压之比。休克指数<0.5表示无休克；1~1.5表示存在休克；>2表示休克严重。 2.血流动力学 (1)血压 是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期，血压接近正常，随后血压下降。收缩压<80mmHg，脉压<20mHg，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。 (2)中心静脉压 中心静脉压受血容量、静脉血管张力、右心排血功能、胸腔和心包内压力及静脉回心血量等因素的影响，正常值5~12mmH2O。在低血压的情况下，中心静脉压<5mmH2O时，表示血容量不足。 (3)肺动脉楔压 有助于了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，反映肺循环阻力情况。正常值6~15mmHg。肺水肿时>30 mmHg。肺动脉楔压升高，即使中心静脉压虽无增高，也应避免输液过多，以防引起肺水肿。 3.心电图 心电图改变可以显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速。 4.肾功能 动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。尿量是反映肾灌注情况的指标，同时也反映其他器官灌注情况、临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效的重要指标。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应>20mLh。尿量稳定在30mL/h以上时，表示休克已纠正。 5.呼吸功能 包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等。 6.生化指标 休克时应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。此外，还应监测DIC的相关指标。 7.微循环灌注 (1)体表温度与肛温：正常时二者之间相差约0.5℃，休克时增至1℃-3℃，二者相差值愈大，预后愈差。 (2)红细胞比容：末梢血比中心静脉血的红细胞比容大3%以上，提示有周围血管收缩，应动态观察其变化幅度。 (3)甲皱微循环：休克时甲皱微循环的变化为小动脉痉挛、毛细血管缺血、甲皱苍白或色暗红。 要点四 诊断 1.诊断要点 (1)有诱发休克的诱因。 (2)意识障碍。 (3)脉搏细速>100次/分或不能触及。 (4)四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压征，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量<30m/h。 (5)收缩压<80mmHg。 (6)脉压差<20mmHg。 (7)高血压患者收缩压较基础血压下降30%以上。 符合第(1)条及(2)、(3)、(4)条中的两项和(5)、(6)、(7)条中的1项即可诊断。 2.分期诊断 临床上按照休克的发展经过及病情轻重，分为3期(见下表)。 休克分期及指标变化
要点五 治疗 (一)病因防治 积极防治引起休克的原发病，去除休克的原始动因如止血、控制感染、输液、镇痛等。 (二)紧急处理 平卧体位，或头胸与下肢均抬高20°~30°；保暖，镇静，少搬动；吸氧2~4L/min或更高；建立静脉通道；建立必要的监测项目，除生命体征外，主要监测心肺功能、血流动力学和心电图，或按照危重症严重程度评估系统要求设定监测项目。 (三)抗休克治疗 1.补充血容量 除心源性休克外，补充血容量是提高心输出量和改善组织灌流的根本措施。输液强调及时和尽早。正确估计补液总量，量需而入。动态观察静脉充盈程度、尿量、血压和脉搏等指标，可作为监护输液量多少的参考指标。有条件时应动态监测中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)。 血容量扩充剂分胶体液与晶体液两种。晶体液常用平衡盐液、0.9%氯化钠溶液；胶体液包括全血、血浆、白蛋白、代血浆、右旋糖酐等。开始用晶体1000~2000mL，然后补充胶体液，晶体液与胶体液之比为3：1，胶体液输入量一般不超过1500~2000mL。中度和重度休克应输部分全血。 判断补液量充分的指标为： (1)收缩压正常或接近正常，脉压>30mmHg。 (2)CVP升高>12cmH2O。 (3)尿量≥30mL/h。 (4)临床症状好转如神志恢复，皮肤、黏膜红润、温暖等。 2.纠正电解质与酸碱平衡失调 代谢性酸中毒多因低灌注造成缺氧导致乳酸堆积、排出减少，往往在扩容和氧疗后纠正。严重酸中毒常用5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠等纠正。 3.应用血管活性药 患者经紧急抢救和扩容治疗后，如周围循环仍未能改善，血压不稳定，可考虑应用血管活性药物。一般在外周血管扩张(高排低阻型休克)时可酌情选用血管收缩剂在外周血管痉挛(低排高阻型休克)时宜用血管扩张剂；对于不明休克类型者常在补足血容量后用血管扩张剂或二者联用。休克早期小动脉痉挛，后期则小静脉痉挛，上述两类药物交替或联合使用，以提高血压并维持、改善微循环，增强心肌收缩力和心排血量，改善器官灌流。 (1)拟肾上腺素类 ①多巴胺：小剂量选择性扩张肾、肠系膜、冠状动脉和脑部血管，保障重要脏器供血；大剂量时周围血管收缩而升压。 ②多巴酚丁胺：增加心肌收缩力及心排血量，常用于心源性休克。 ③异丙肾上腺素：增强心肌收缩力，加快心率作用，适用于脉搏细弱、少尿四肢冷患者或心率减慢的暂时治疗。 ④肾上腺素：用于过敏性休克，禁用于心源性休克。 ⑤去甲肾上腺素：用于极度低血压或感染性休克。 ⑥间羟胺：作用较弱而持久，目前较常用于升压治疗。 (2)肾上腺素能α受体阻滞剂 ①酚妥拉明：显著扩张小静脉，可增强心肌收缩，常用于心血管急症。 ②酚苄明：常用于出血性、创伤性和感染性休克。 (3)莨菪类(抗胆碱类) 包括阿托品、东茛菪碱和654-2(山茛菪碱)等，主要用于感染性休克。 (4)其他 ①硝普钠：用于急性心梗合并心源性休克。 ②氯丙嗪:用于感染性、创伤性休克。 ③血管紧张素胺：升压作用强而短暂。 ④糖皮质激素：用于感染性休克、过敏性休克和急性心梗合并心源性休克者。 4.维护脏器功能 主要提高脏器灌注，改善细胞代谢： ①增强心肌收缩：常用毛花苷C、多巴酚丁胺。 ②维护呼吸功能：加强通气与给氧措施，必要时建立人工气道机械呼吸，尽早施行呼气末正压通气(PEEP)防治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 ③维护肾功能：持续少尿时，快速静脉注射20%甘露醇或呋塞米，使尿量>100mL/h；若仍无尿，则提示急性肾功能不全，予透析治疗或相应处理。 ④防治脑水肿：常用20%甘露醇快速静脉滴注，降低颅内压，解除脑血管痉挛。⑤DIC的治疗：在抗休克综合治疗的基础上尽早给予肝素或活血化瘀中药制剂。 (四)其他治疗措施 1.纳洛酮 提高左心室收缩压及升高血压，从而提高休克的存活率。 2.环氧化酶抑制剂 吲哚美辛、阿司匹林布洛芬可抑制环氧化酶，降低血液黏度，缓解血管痉挛，阻断休克的病理环节。 3.其他 自由基清除剂(钙拮抗剂、超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽、谷氨酰胺、甘露醇、辅酶Q10、维生素C、维生素E等)、新鲜冷冻血浆、新鲜血浆冷沉淀物、血栓素合成抑制剂等药物，也可用于休克。 |
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来自： 康泰wjr图书馆 > 《2019年(7月开始)》
