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郭春兰 1 ，刘旭 2 ，席祖洋 3 ，邓红艳 4宜昌市中心人民医院·三峡大学第一临床医学院（湖北宜昌 443003）1 伤口治疗门诊，2 内分泌科，3 人事科，4 护理部【摘要】 目的 了解压疮伤口感染病原菌的种类，分析长期使用纳米银敷料处理压疮的有效性，为临床压疮伤口的管理提供有效依据。方法 选择 2011 年 9 月－ 2015 年 8 月在门诊和全院各科就诊处理的Ⅲ ～ Ⅳ期压疮患者 55 例，共 60 处压疮伤口，在全程整体干预的情况下，伤口按照统一方法评估、清洗和清创后采用纳米银抗菌敷料干预至伤口愈合或 8 周结束，伤口未愈者按湿性疗法继续换药至伤口愈合。观察干预前和干预后 2、4、8 周伤口病原菌检出率、压疮愈合计分的变化及干预期内伤口愈合率。结果 干预前检出病原菌 12 种，主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，病原菌检出率为 92.73%（51/55），使用纳米银敷料干预后不同时间段，伤口病原菌检出率和压疮愈合计分均有不同程度的降低（P ＜ 0.01），干预 4、8 周后，伤口床改善显著，病原菌检出率和愈合计分下降更快；干预期内伤口愈合率为 23.64%（13/55）。结论 压疮伤口感染发生率较高，使用纳米银敷料能有效清除伤口病原菌，促进伤口愈合。【关键词】 压疮；伤口感染；病原菌；纳米银敷料；伤口愈合 协同创新引领伤口学科发展· 1485 华西医学 2016, 31（9） West China Medical Journal, Vol.31, No.9 Sep. 2016压疮是由于压力或压力联合剪切力导致骨隆突处的皮肤和皮下组织的局限性损伤[1] ，已被国际疾病分类正式列入慢性疾病进行研究。压疮作为临床常见的难愈伤口的典型代表，其医疗负担和给患者造成的身心痛苦已引起社会广泛关注，其管理水平已被很多国家作为医护质量考核指标之一[2] 。压疮常发生不同程度的感染和细菌定植，只有少数为维持伤口，维持伤口被定义为伤口不愈合但能控制微生物数量的一种状态[3] 。Ⅲ ～ Ⅳ期压疮发生耐药菌株感染迁延难愈[4] ，合并全身感染还会导致患者死亡[5] 而引发医疗纠纷。银敷料是目前公认的广谱抗菌敷料，在压疮、糖尿病足溃疡等常见慢性伤口的处理中已显示出其有效性[4-7] ，我们在前期将其用于急慢性伤口的处理获得了较好的临床效果[8-10] ，并发现对于耐药菌感染的慢性伤口需要长时间使用银敷料才能更好地清除感染。最近有系统分析提示伤口长期使用银敷料的有效性尚缺乏高质量的研究[11] ，加上进口的银敷料单价偏高，在门诊就诊的低收入人群难以接受，因此，本研究使用价格和效果较优的国产纳米银敷料对 55 例Ⅲ ～ Ⅳ期压疮患者进行了为期 8 周的干预研究。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2011 年 9 月－ 2015 年 8 月在宜昌市中心人民医院就诊的压疮患者。纳入标准：①按照 2009年美国和欧洲压疮专家咨询组联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》[1]更新的压疮分期，入选Ⅲ ～ Ⅳ期压疮；②年龄≥ 18 岁；③患者与家属有积极治疗的愿望。排除标准：①对银过敏；②临终压疮[1] ；③压疮合并骨髓炎或病理检查已有癌变者。剔除标准：①研究期内出现高热等全身感染需要使用抗菌药物者；②依从性差、中途退出者。入选的55 例患者中，男 34 例，女 21 例；年龄（66.17±20.33）岁；压疮发生至本次干预持续时间（60.15±20.27）d。首诊评估：①所有患者的压疮伤口在参加本次研究之前均经过不同的处理，其中 53 例患者曾同时接受 1 种以上的抗菌药物治疗。②入选患者均伴有糖尿病、卒中后瘫痪等 1 种以上的合并症，评估无手术修复的指征。③ 55 例患者共 60 处压疮，其中骶尾部 25 处，髂棘 13 处，大转子 11 处，足跟 9 处，外踝2 处；Ⅲ期压疮 41 处，Ⅳ期压疮 19 处。④伤口床表现：存在腐肉和坏死组织，有不同程度渗液、异味，13例伴有潜行，部分伤口周边皮肤浸渍、剥脱等，49 例自诉有疼痛存在。压疮面积（17.30±10.26）cm 2 ，深度（5.30±1.15）cm，13 处潜行深 2.0 ～ 4.5 cm；压疮愈合计分（15.79±5.27）分。1.2 干预方法1.2.1 伤口评估及病原菌学检查 本组患者在首诊和干预期内，由伤口专科护士按照伤口评估和风险管理[12] 要求，对每处压疮和全身因素进行评估并记录，包括伤口床表现、面积、潜行、渗液性质和量、组织类型，原发疾病和并发症的控制，营养状况和活动能力，以及家庭社会支持等，评估患者存在或潜在的风险以及伤口处理中可能出现的意外事件，并制定防范措施，严格遵守公平公正和无伤害及患者利益最大化的伦理要求并获得医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署同意书以提高患者依从性。首次处理时按伤口床表现获取标本：伤口渗液或脓性分泌物较多时，用生理盐水冲洗伤口，去除过多的分泌物，按十点法用无菌棉拭子取伤口基底部的分泌物，装入无菌试管内送检；伤口床有黄色或灰色、黑色坏死组织覆盖时，在首次清创后收集深部的清创组织置于无菌标本瓶内送检，并于伤口干预 2、4、8 周时取伤口深部渗液或组织做培养。病原菌培养方法：采用血琼脂平板和麦康凯平板进行细菌培养及药物敏感性试验。1.2.2 伤口局部干预 根据评估结果选择统一的清洁和清创方法处理伤口：等温生理盐水冲洗伤口，由创面处理医师或经验丰富的伤口师采用锐器清创法彻底清创后，采用国产纳米银敷料覆盖或填塞伤口床，渗出较多时直接使用银敷料，渗出较少或伤口床较干者，用注射用水湿润银敷料后使用，注意较深或有潜行时宽松填塞，不宜过紧以免压迫伤口床，外用无菌纱布或加用棉垫固定，更换频率以外层敷料被渗透＞ 1/2 时为标准。干预期结束后伤口未愈者，选择湿性愈合技术处理伤口和调整敷料直至压疮愈合。1.2.3 整体干预 从首次开始至治疗结束，所有患者根据评估结果采取个体化的干预措施：治疗压疮伴发的合并症和潜在的并发症，如糖尿病患者遵医嘱使用降糖药物并配合饮食调节控制血糖，肾功能衰竭者给予透析和纠正低蛋白血症等治疗以改善肾功能等；全程实施减压措施，依据现有条件制定减压计划并指导家属或陪护执行，密切观察并动态调整计划以达到减压目的；有效管理大小便失禁，严禁用碱性的肥皂水清洗而增加局部感染；根据患者合并症、压疮分期、营养状况及耐受程度制定个性化的营养食谱，在不影响病情的情况下尽量让患者经口进食；根据患者活动能力和意识状态指导患者循序 1486 West China Medical Journal, Vol.31, No.9 Sep. 2016 华西医学 2016, 31（9）渐进做主动或被动肢体活动；请家属给患者以情感支持。所有干预措施于每次处理时询问执行情况，确保措施落实。1.3 评价方法细菌培养结果≥ 1 种病原菌判断为有病原菌，依据病原菌检查结果，比较干预前和干预后 2、4、8 周病原菌检出率。病原菌检出率 = 细菌培养检出病原菌例数 / 入选总例数 ×100%。采用压疮指南推荐的压疮愈合评估量表（PUSH）[1] 评估纳米银敷料干预压疮的效果，该量表经系统评价具有很好的信效度和内部一致性[13] 。以面积、渗出量和组织类型3 项内容进行计分，总分 17 分表示压疮很严重，分数降低表示干预有效，分数上升或无改变表示伤口恶化或干预无效，需要更改干预方案。由于压疮不规则、基底部较深、存在潜行和窦道，建议在充分清除表面腐肉和分泌物后，采用伤口尺和探针测量计算伤口面积和深度，以减少面积误差。1.4 统计学方法所有数据由2人核对后采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料采用例数、构成比和检出率表示，病原菌检出率的比较用 χ 2 检验；压疮愈合计数采用均数 ± 标准差表示，组间比较用方差分析。检验水准 α=0.05。2 结果2.1 压疮伤口感染病原菌检出结果55 例压疮患者干预前伤口病原菌检出者 51 例，阳性率为 92.7%，检出病原菌 12 种。单一病原菌感染 43 例，占 84.3%，依次为大肠埃希菌 10 例，铜绿假单胞菌例 8 例 [ 其中多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA）1 例 ]，金黄色葡萄球菌 8 例 [ 其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2 例 ]，凝固酶阴性葡萄球菌 5 例，鲍曼不动杆菌和草绿色链球菌各3 例，奇异变形杆菌和肺炎克雷伯菌各 2 例，粪肠球菌和棒状杆菌各 1 例。合并细菌、真菌感染 8 例，占15.69%，依次为金黄色葡萄球菌 + 铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌 + 表皮葡萄球菌和阴沟肠杆菌 + 念珠菌各 2 例，鲍曼不动杆菌 + 假丝酵母菌和金黄色葡萄球菌 + 分枝杆菌各 1 例。2.2 压疮伤口的干预结果55 例患者均完成了 8 周的干预研究，研究期内无患者死亡，研究期结束时压疮伤口愈合 13 例，均为Ⅲ期压疮，愈合率 23.64%。干预后不同时间段的病原菌检出率和压疮愈合计分均呈下降趋势，干预后 2、4、8 周与干预前比较，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05），干预前和干预后不同时段的病原菌检出率和压疮愈合计分比较见表 1。表 1 不同时间段伤口病原菌检出率和压疮愈合计分比较时间 例数 检出病原菌 [ 例（%）] 压疮愈合计分（x ±s，分）干预前 55 51（92.73） 15.79±5.27干预后 2 周 55 39（70.91） 13.77±6.12干预后 4 周 55 19（34.55） 10.58±4.23干预后 8 周 42 * 3（5.45） 7.79±5.16检验值 χ 2 =45.216 F=15.327P 值 0.000 0.000* 干预 8 周时 13 例患者伤口愈合，故病例数减少3 讨论3.1 压疮伤口感染病原菌分析伤口病原菌是指能够引起伤口感染的致病菌的总称[14] ，当伤口有大量病原菌定植，病原菌数量＞ 10 5 CFU/cm 2 或有乙型溶血性链球菌的存在时提示压疮伤口感染[3，15] 。虽活体组织检查（活检）是确定伤口感染的金标准，但取活检会引起患者疼痛、出血等损害，目前临床仍以病原菌培养识别伤口是否感染。本研究入选的 55 例压疮患者干预前伤口病原菌检出率为 92.73%，稍高于国外 Chuangsuwanich等[4] 对压疮中检出 85% 的细菌阳性率结果，分析可能与本研究中部分患者标本采集的是压疮深部的清创组织，培养结果较分泌物标本更准确有关。检出病原菌 12 种，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主，检出的病原菌种类与 Chuangsuwanich 等[4]的检出结果差异不大，但与 Smith 等[16]对 49 例压疮检出的链球菌、棒杆菌属、金黄色葡萄球菌和假单胞菌为主的菌种稍有差异。本组压疮单一病原菌感染 43 例，占84.31%，合并细菌、真菌感染 8 例，占 15.69%。说明压疮伤口容易发生感染，病原菌分布复杂，这与以往研究结果相同[4， 16] 。分析以上结果，可能与压疮患者合并糖尿病、截瘫、使用免疫抑制剂、营养不良、长期卧床、高龄等因素和国内滥用抗菌药物、医疗保障不完善、疾病预防知识欠缺等相关因素有关，尤其是长期大量使用抗菌药物引起菌群失调，伤口发生耐药菌株和真菌感染，导致伤口难以愈合。因此，及时了解压疮伤口病原菌的种类，使用有效干预方法清除感染的病原菌，促进伤口愈合是压疮处理关注的热点。3.2 纳米银敷料对压疮伤口感染干预效果有分析发现，银敷料有抗微生物作用，能够减少 1487 华西医学 2016, 31（9） West China Medical Journal, Vol.31, No.9 Sep. 2016伤口异味和渗出，与其他伤口敷料比较使用时间更长而被提倡用于压疮局部抗感染治疗[17] 。纳米银敷料由于结合了纳米技术和银的抗菌性，能渗透到皮下组织有效杀灭金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、真菌等多种伤口致病菌[18] 。本组压疮处理中使用经济的国产纳米银敷料进行干预，研究过程中采用压疮愈合计分和伤口病原菌检出率，观察长期使用纳米银敷料的干预效果。表 1 结果显示，伤口干预 2 周后，病原菌检出阳性率和压疮愈合计分都有不同程度的下降，在干预 4、8 周后，病原菌检出率和压疮愈合计分均较干预前大幅度下降，且下降幅度一致，这可能与银敷料清除病原菌、改善伤口床表现有关，如感染性渗出减少、逐渐出现新鲜肉芽、伤口缩小等。这与 Chuangsuwanich 等[4]连续 8 周使用银敷料处理压疮的研究结果相同。干预期结束仍有 3 例Ⅳ期压疮患者检出病原菌阳性，仅有 13 例Ⅲ期压疮愈合，说明深度压疮伤口感染不易控制，愈合时间明显长于浅度压疮，特别是 MRSA、MDRPA和合并真菌感染的深度压疮，需要彻底扩创，清除坏死组织后使用银敷料与创面充分接触而发挥抗菌作用，并且需要每 1 ～ 2 周采用压疮愈合计分量化评价银敷料干预压疮的临床效果和跟踪评价病原菌检测结果。本研究认为，对于临床上久治难愈的深度压疮，需要长时间使用银敷料才能有效清除感染促进伤口愈合。综上所述，压疮伤口感染率高，菌种复杂，尤其是合并耐药菌和真菌感染导致伤口经久难愈，使用纳米银敷料干预8周能有效控制伤口感染促进愈合。本研究对长期使用纳米银敷料的安全性和对不同病原菌的抗菌效果未作研究，也未设不同干预时间的随机对照研究，得出的结果有一定的局限性，有待后期继续研究。 |
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