老年医学：头晕

小标题目录

1．头晕在老年人中有什么发病特点？

2．为什么老年人头晕与多因素有关？

3．老年人最常见的头晕类型是什么？

4．常见的引起头晕的疾病有哪些？

5．为什么诊断头晕要注重病史的采集？

6．哪些检查项目对老年人头晕的诊断更有意义？

7．头晕的治疗需要注意什么？

8．在治疗管理头晕过程中如何防止跌倒？

1．头晕在老年人中有什么发病特点？

 

头晕是一种机体的空间感觉和定位觉的变形和扭曲，其症状可能包括头重脚轻、站立不稳、眩晕、晕厥前感觉等。根据头晕发作的持续时间可将头晕分为急性头晕（≤l-2个月）和慢性头晕（>l-2个月），老年人的头晕往往持续时间较长。在65岁以上的老年人中，有30%经历过不同形式的头晕，女性多见。在该人群中，年龄每增长5岁，头晕发生的可能性增加10%；而在85岁以上老年患者中，这一比例可达50%。慢性头晕往往伴随着一系列的症状，包括抑郁、焦虑、功能障碍、跌倒、晕厥等。长期慢性头晕会对老年人生活质量造成严重的影响。

 

2．为什么老年人头晕与多因素有关？

 

机体平衡的维持是复杂的，从前庭、本体感觉、视觉和听觉获得的感觉信息经过大脑皮质和小脑的整合，做出保持平衡的反应。这些系统的任何一个功能异常均可能导致不平衡和头晕的感觉。中枢神经系统感觉传人信息或传出信息异常，或者感觉信息在中枢神经系统的形成异常均可能是头晕的原因。

老年人的头晕往往是多种因素综合作用的结果。慢性头晕与多种风险因素有关，如心绞痛、心肌梗死、心律失常、关节炎、糖尿病、脑卒中、焦虑、抑郁状态、听力受损、服用多种药物等。研究表明，大约70%的头晕患者有5个或5个以上的上述因素，而只有10%的头晕患者与这些因素无关。这表明，至少在一部分老年人中，慢性头晕是多种因素或疾病作用的结果。

 

3．老年人最常见的头晕类型是什么？

 

头晕症状为眩晕、头昏眼花、站立不稳等。通常将其分为眩晕、平衡失调、晕厥前期和其他。很多老年人多以混合性头晕的症状就诊，其中晕厥先兆是老年人最常见的头晕亚型。

(1)晕厥先兆：晕厥先兆是一种头重脚轻或者虚弱无力的感觉，常表现为头晕、面色苍白、出汗、恶心等。晕厥先兆通常是大脑灌注不足，脑功能低下造成的，而心血管疾病（包括血管迷走神经症）是老年人中常见的病因。

(2)眩晕：眩晕是一种头部感知的运动感（如快速转动、倾斜感等），提示为外周或中枢性疾病。所有的眩晕均为突然发生，头部运动可使症状加重；根据眩晕持续时间、周围环境及伴随症状将眩晕分为不同类型。眩晕常常被认为是前庭系统及其传导束疾病导致的，但其他原因导致的头晕也可能出现眩晕，如颈椎病。

(3)平衡失调：平衡失调是一种躯体的不稳定感，患者常述有要跌倒的感觉，提示为本体感受系统疾病或小脑疾病。

(4)其他：患者主观感觉与上述三类不符。患者可能将其描述为”旋转”“倾斜”“飘浮”等非特异性的感觉。感觉异常对老年患者的诊断没有特异性。

 

4．常见的引起头晕的疾病有哪些？

 

最常见的为外周前庭疾病，如良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎等，但中枢神经系统疾病、系统性疾病、颈椎病、精神性、药物性等原因所致头晕也同样不容忽视。

(1)良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)：该症状为突然出现的发作性眩晕，往往伴随恶心和（或）呕吐，与头位变化有关，如在床上翻滚、起床、上床、弯腰捡东西，通常伴有旋转性眼震，其机制为内耳耳石的移动引起淋巴液压力的改变。DixHallpike诱发试验可以明确良性发作性位置性眩晕的诊断。

(2)梅尼埃病：经典的梅尼埃病表现为反复发作的眩晕，伴有耳鸣和耳聋。多在50岁左右发病，基本病理改变为内淋巴液增多和内淋巴系统水肿。症状为突发性，多持续数分钟至1小时以上，无例外地表现为旋转性，严重时患者不能站立或行走，伴有不同程度的恶心、呕吐、低调耳鸣、耳部胀感和听力减退。发作的严重性和频率因人而异，发作频繁且严重的患者常有焦虑症状。

(3)前庭神经元炎：临床特征为单纯眩晕发作，不伴有耳聋和耳鸣，为良性疾病，严重眩晕和伴随症状可在数日内减轻。病理为前庭神经干上部变性；病因可能为病毒感染，患者常有上呼吸道感染史。眩晕突然发生，部分老年患者有前驱症状，如持续数小时或数日的头重脚轻或平衡障碍，眩晕严重，伴恶心、呕吐和不敢活动。

(4)中枢神经系统疾病：头晕的老年人中，4%-70%患有脑血管疾病。短暂性脑缺血发作(transient ischemicattack，TIA)患者或卒中累及椎-基底动脉时常伴有头晕、复视、构音障碍、麻木或无力。患者可能会出现旋转或非旋转的头晕，并伴有其他神经系统症状和体征。包括小脑梗死和延髓背外侧动脉梗死（又称Wallenberg综合征）在内的许多特殊的卒中综合征都伴有头晕。其他可导致老年人头晕的中枢神经系统疾病还有帕金森病或帕金森综合征、桥小脑角肿瘤、多发性硬化、癫痫以及基底动脉型偏头痛等。

(5)系统性疾病：甲状腺功能低下、贫血、电解质紊乱、高血压、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病、眼部疾病等通常并存于老年患者，使老年人易发生头晕。其特点是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感和眼震，通常不伴有恶心、呕吐。

(6)直立性低血压：老年人眩晕有2%-15%是直立性低血压导致的。其诊断标准是：由平卧位变为直立位时收缩压下降20mmHg，舒张压下降lOmmHg，或从仰卧或坐位站立后，任何血压下降时出现的相关典型症状。

(7)颈性眩晕：颈椎病可导致老年人眩晕。通常出现模糊的头晕或眩晕，与头的转动相关。椎动脉阻塞是最常见的颈性眩晕血管机制。颈椎退行性改变使颈部本体感受器损伤，也可导致眩晕，患者往往伴有颈部神经根性疼痛。

(8)药物所致头晕：老年人基础疾病多，特别是在老年人肾功能受损的情况下，多种药物服用时副作用可能出现叠加，出现药物性头晕症状；降压药物的过度使用，体位变化，利尿剂不恰当的应用引起的血压下降可致头晕；某些抗生素（如氨基糖苷类、大环内酯类、万古霉素等）、非甾体类抗炎药、袢利尿剂的耳毒性也是头晕的原因。

(9)精神性头晕：老年人很容易出现失眠、焦虑、抑郁、强迫症、恐惧症和其他精神症状或疾病，而这些情况均可能与老年人头晕有关。

(10)餐后低血压：餐后低血压的定义是饭后1-2小时收缩压下降20mmHg或更多，并伴随头晕症状。近来的研究发现餐后低血压和直立性低血压是叠加关系而非协同作用，显示了这两者有不同的病理生理机制。

 

5．为什么诊断头晕要注重病史的采集？

 

病史的采集在确立头晕的诊断、鉴别头晕的原因及类型中起到至关重要的作用。在与患者进行交流的过程中，医生需要十分耐心而详细，尽可能要求患者用自己的语言描述头晕的感觉。对老年患者的回顾性研究表明，患者对症状的言语表述，对头晕的诊断和鉴别诊断有很大的帮助，仔细询问病史还可帮助医生对那些非典型头晕进行病因探索。需注意患者位置的改变、眩晕发作持续时间、诱发原因、视力及听力的变化、服用药物和是否饮酒等生活细节。

 

6．哪些检查项目对老年人头晕的诊断更有意义？

 

(1)体格检查：应包括血压（尤其是卧立位血压）、心率，测试视力、听力，颈部的压痛和活动范围受限程度。注意是否有复视、自发性眼震、构音障碍、面部麻木、感觉异常、步态不稳等。如果伴随单侧耳聋、耳鸣和小脑症状、角膜反射的缺失可能是听神经瘤。齿轮样强直和动作迟缓的出现可能为帕金森病。闭目难立征阳性表明本体功能和（或）前庭功能异常。闭目时呈宽基步态且需他人帮助才能明显改善者，则显示本体感受器受损。

(2)诱发试验：包括Dix-Hallpike试验以及头部冲击试验等。Dix-Hallpike测试是良性发作性位置性眩晕的诊断方法。

(3)其他检查：血常规、甲状腺功能、血糖、维生素B₁₂、肾功能、心电图、动态心电图、颈部影像学、头部磁共振等也应列入检查项目。

 

7．头晕的治疗需要注意什么？

 

头晕的治疗比较棘手，首先应找出头晕的病因，纠正贫血、代谢紊乱、甲状腺功能异常、焦虑抑郁等情况，进行对症治疗。

确诊位置性眩晕的患者，可进行Epley手法试验。耳石重新复位手法应在诊断手法阳性后立即进行，可以在诊室中简单、快速地达到目的。抗组胺药物和苯二氮草类药物对良性发作性位置性眩晕患者来讲是相对禁忌证，此类药物能够增加老年人跌倒和尿潴留的风险，并延迟了患者症状的缓解。仅有30%的患者采用药物治疗能使症状缓解，而耳石复位手法完全缓解率可达70%以上。

梅尼埃病的治疗应着重恢复前庭功能、限盐、使用利尿剂，这种传统的疗法，可减少眩晕的发生，对听力下降无明显改善。对前庭神经元炎主要采取支持治疗，虽然有学者建议早期应用类固醇激素，但有些研究发现与安慰剂组对比，其症状缓解和恢复速度方面差异不显著。精神原因所致头晕治疗，除了服用药物，还要与患者密切接触，通过咨询了解生物反馈信息，对改善症状十分有利。小脑卒中和不稳定的心律失常所引发的头晕是危重症，需住院紧急处理。

头昏的治疗取决于病因，从咨询建议（从平卧位或坐位直立动作应缓慢）到针对严重的潜在病因的药物治疗（如抗心律失常药物、起搏器、盐皮质激素）。复合感觉障碍需多种疗法联合治疗才能使患者的功能状态明显恢复，治疗多采取理疗、辅助器械等，更为关键的是提出建议措施，防止跌倒。

 

8．在治疗管理头晕过程中如何防止跌倒？

 

对于大多数患者来说，针对病因的治疗是很重要的，药物往往只能缓解症状。在治疗管理头晕的全过程中，最为关键的是保证患者安全，这需要与患者及家庭很好地沟通，一起评估跌倒的风险，通过物理治疗、家庭安全评估和药物应用情况等可极大程度地防止跌倒的发生。