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助力规范化头晕/眩晕诊治 1 老年头晕/眩晕的定义 《老年人头晕/眩晕诊疗多学科专家共识（2021）》根据世界卫生组织（WHO）和国内各学科指南，将老年人头晕/眩晕定义为≥60岁老年人出现的各种前庭症状，包括头晕、眩晕、前庭-视觉症状、姿势性症状。
2 流行病学 老年人头晕/眩晕、前庭性眩晕和非前庭性眩晕的发病率分别为36.2%、10.0%和14.2%。 目前国内尚缺乏老年人群中头晕/眩晕相关的大规模流行病学数据。 国外流行病学情况大致如下：
3 老年人头晕/眩晕的病理生理特点 随着年龄增长，老年人前庭觉、视觉和本体感觉等多个系统均会发生不同程度的老化，代偿能力存在不同程度下降,此外存在多重用药情况，需鉴别存在药物不良反应的可能。 因此，老年人头晕/眩晕的原因常是正常衰老生理过程中叠加特定疾病的过程，老年人头晕/眩晕的诊疗应关注多因素共同的作用。
1、前庭系统退化 随着年龄增长，耳石器退化、前庭毛细胞变性、外周前庭传入功能减退以及前庭核细胞数量减少，引起前庭功能障碍。 前庭功能障碍限制姿势控制，导致不稳和姿势症状。 此外，老年人椭圆囊囊斑中的碳酸钙容易脱落，导致耳石症高发。
2、视觉系统退化 由于眼动系统的老化，扫视潜伏期延长，眼球追踪速度减慢，视觉调节和通过固视抑制眼球震颤的能力减弱。
3、骨关节和肌肉病变 在骨关节和肌肉系统，振动觉和触觉的阈值及肌肉力量也随着年龄的增长而有所改变。 老年人中常见的周围神经病变、骨关节炎都是平衡障碍的原因。
4、心血管系统疾病增多 老年人常由于高血压、心肌缺血或心律异常等原因联合使用降压药等多种药物。 同时由于前庭自主神经反射随着年龄增长而下降，因此，血压调节出现某些异常，如直立性低血压。 据统计，65岁以上老年人，20%有直立性低血压，75岁以上则达到30%，疗养院老年人发病率可达50%左右。
5、认知功能下降 脑白质病变等原因可造成认知功能（如空间记忆力）下降，常有平衡功能下降和步态异常，出现跌倒甚至严重外伤等意外事件，造成老年人死亡风险增高。
6、精神心理障碍 随着年龄增长，焦虑、抑郁发生率也逐渐增加。抗焦虑抑郁药物和镇静药物都会增加头晕及平衡障碍的发生。 同时，老年人不同程度存在跌倒恐惧的心理现象。
7、其他因素 中老年妇女骨骼中矿物质密度和25-（OH）维生素D水平下降可能是导致BPPV复发的易患因素。
4 老年人头晕/眩晕的常见病因 头晕/眩晕在老年人群中普遍存在，但头晕/眩晕不是衰老的必然结果，而可能源于不同的单一疾病实体或共同作用，病因可能为前庭系统疾病、非前庭系统疾病或共病。 老年人常合并多种慢性疾病，如视力和听力障碍、平衡障碍、步态异常、直立性低血压、心脏疾病、不同程度认知障碍、焦虑抑郁障碍、睡眠障碍以及多重用药等多因素导致头晕/眩晕特点不同于年轻人。
（一）前庭系统疾病导致的头晕/眩晕 根据发作类型将前庭系统头晕/眩晕划分为首发急性持续性眩晕，反复发作性头晕/眩晕和慢性持续性头晕三种类型。 1、首发急性持续性眩晕 对老年人而言，随着心脑血管疾病危险因素增多，老年人首发急性持续性眩晕应首先除外卒中，同时需要警惕伴眩晕的突发性聋，而前庭神经炎、首发梅尼埃病（MD）、首发前庭性偏头痛（VM）、脱髓鞘病和肿瘤等疾病较少见。
2、反复发作性头晕/眩晕 老年人反复发作性头晕/眩晕的常见病因包括BPPV（原发性或继发性）、短暂性脑缺血发作（TIA）和VM。 老年BPPV患者常合并走路不稳、运动不耐受等异常，使诊断与鉴别诊断变得复杂，更需要耐心问诊和仔细查体。 老年人可能合并多种疾病，如颈腰椎病、认知功能下降、心脑血管疾病等，复位治疗时应注意识别潜在风险。 部分老年人在复位治疗后位置试验虽然转为阴性，但仍会遗留平衡障碍、头晕昏沉等症状，甚至合并焦虑，应重视并及时干预。
3、慢性持续性头晕 老年人慢性持续性头晕的病因包括持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）、老年前庭病和神经系统退行性病等。 其中，PPPD、老年前庭病及帕金森病（PD）等神经系统变性疾病在老年人中常见。老年前庭病和双侧前庭功能减退常被忽视。 老年前庭病是老年人头晕和步态不稳定的常见原因，其突出症状为姿势失衡和步态不稳，在黑暗环境和不平的地面上行走时症状加重；部分患者可能因前庭眼动反射（VOR）功能障碍出现振动幻视。 双侧前庭功能减退常与耳毒性药物（如氨基糖苷类）或内耳疾病、多发性神经病和小脑性疾病有关。 神经系统变性病包括帕金森病/综合征、小脑性共济失调、正压性脑积水等。
（二）非前庭系统功能减退导致的头晕/眩晕 非前庭系统功能减退在导致老年人头晕及平衡障碍方面同样起着不可忽视的作用。 心血管疾病如心律失常、心肌梗死、直立性低血压、心功能衰竭等，贫血等一些血液系统疾病也会出现头晕及平衡障碍症状。 慢性焦虑抑郁等精神障碍，也会导致老年人头晕/眩晕及平衡障碍。药物如抗胆碱药、降压药、抗癫痫药、抗焦虑药、苯二氮䓬类、治疗前列腺增生症药物在老年人中应用广泛，这些药物的不良反应也会导致头晕/眩晕、平衡障碍以及增加跌倒的风险。 老年人感觉系统、神经肌肉及骨骼关节等结构机能逐渐减退，如感觉缺失、多发性神经病变、视力下降均会导致头晕及步态不稳。 与青壮年相比，颈椎病在老年人头晕/眩晕的病因及机制中可能也参与部分作用，但由于目前缺乏充分的头晕/眩晕与颈椎病关系和形成机制的证据，因此诊断仍需谨慎。
总之，在分析老年人头晕/眩晕原因时，除考虑前庭系统疾病外，还要考虑心血管系统、视觉、骨关节肌肉系统疾病、本体感觉和躯体感觉减退或丧失、焦虑抑郁等精神障碍，多种药物不良反应及睡眠呼吸暂停综合征等，这些因素可能会在老年人头晕/眩晕及平衡障碍形成中起到不同权重的作用。 通过本期老年头晕/眩晕的基本特点的学习后，下期我们将一起学习《老年头晕/眩晕多学科诊疗共识》中关于诊疗方面的内容。 参考文献：
本文首发：医学界神经病学频道 本文作者：辛花平 审核专家：王琰 首都医科大学附属北京天坛医院 责任编辑：陆离先生 |
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