糖尿病患者：首选二甲双胍，还是恩格列净～？

药评中心 5天前

作者：Gcplive

来源：药评中心

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2019年9月，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病协会（EASD）联合发布了《2019糖尿病、糖尿病前期与心血管指南》。新指南对二甲双胍和恩格列净等SGLT-2抑制剂等降糖药进行了重新定位。

一、八类降糖药的主要特点

糖尿病的药物治疗已经进入一个新时代。

在评价一个降糖药的优劣时，不再是以降糖值作为评价标准，而是以降糖的同时，是否具有心、肾保护作为评价标准。

二、SGLT-2抑制剂跃居一线

欧洲新指南对降糖药进行了重新定位。

在确定2型糖尿病（T2DM）患者的诊疗路径时，SGLT2抑制剂（SGLT2i）已超越二甲双胍，成为糖尿病伴ASCVD或CV高危/极高危患者单药治疗的首选。

A. T2DM新诊断患者

• 如合并ASCVD或高危/极高危CV风险，应首选SGLT2抑制剂（SGLT2i）或GLP-1RA（利拉鲁肽、索马鲁肽）进行单药治疗。

• 如未合并上述情况，首选二甲双胍单药治疗。

图片来自医学界内分泌频道

B. 已接受二甲双胍治疗的T2DM患者：

• 如合并ASCVD或高危/极高危CV风险，应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i或GLP-1RA。

• 如未合并上述情况，继续二甲双胍单药治疗。

三、糖尿病的心血管风险评估方法

心血管（CV）风险分层是制定糖尿病（DM）治疗策略的重要依据。新指南推出更简便易行的CV风险分层方法。

心血管疾病（CVD）包括：

• 缺血性心脏病：冠心病、心梗、心绞痛、冠状动脉支架或搭桥等重建术；

• 缺血性脑血管病：动脉粥样硬化性卒中或一过性脑缺血；

• 外周动脉疾病：下肢动脉、肾动脉等动脉疾病或血管重建术。

四、SGLT-2i的独特作用机制

正常情况下，每天经肾小球滤过的葡萄糖约为180g/d，但这些葡萄糖100%被肾小管上的钠-葡萄糖共转运蛋白（SGLT-1，SGLT-2）重吸收。

• SGLT-2抑制剂，通过抑制SGLT-2对葡萄糖和钠离子的重吸收，可使70~80g/d葡萄糖从尿液排泄，从而发挥降糖作用，并具有降压作用。

五、SGLT-2抑制剂与二甲双胍的区别

1、减轻体重

SGLT-2抑制剂增加尿液排泄葡萄糖70～80g/d，相当于热量300kcal，相当于少吃4~5两米饭，或者多走1~1.2万步。连续使用SGLT-2抑制剂，可降低体重1.5～3.5kg。

• 二甲双胍单用可轻度降低体重，联用可降低磺酰脲类、胰岛素所引起的体重增加。

2、降低血压

SGLT-2抑制剂，即钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，可在抑制葡萄糖重吸收的同时，可促进尿钠排泄，可使血浆容量下降约7%，用药1~2周后可使舒张压下降1～2mmHg，收缩压下降3~5mmHg。

• 二甲双胍无降压作用。

3、心脏保护

国内已上市的恩格列净、卡格列净和达格列净，均已证明具有心脏保护作用，可使主要心血管不良事件风险显著下降，心衰住院率显著下降。

与安慰剂相比，恩格列净可使糖尿病患者发生主要心血管不良事件（包括心血管死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中）的风险下降14%，并使心血管死亡率、充血性心力衰竭住院率及心梗的发生率分别下降38%、33%和13%。

• UKPDS研究显示，二甲双胍可使超重或肥胖的新诊断2型糖尿病患者的全因死亡风险相对下降35%、心肌梗死风险下降39%。

4、肾脏保护

国内已上市的恩格列净、卡格列净和达格列净均具有肾脏保护作用。例如，与安慰剂比较，卡格列净可使复合终点（持续肌酐翻倍、ESRD、因肾脏疾病死亡）的风险下降47％，其中白蛋白尿进展风险降低27％。

• 二甲双胍无肾毒性，对肾脏的保护作用为中性。

5、降尿酸

SGLT-2 抑制剂可促进尿酸排泄，恩格列净和达格列净均可使血尿酸下降40～50 μmol /L。

• 二甲双胍可以通过改善胰岛素抵抗，降低血尿酸生成和增加尿酸的排泄。

五、SGLT-2抑制剂的用药交代

需要注意的是，由于尿液中葡萄糖浓度增加，SGLT2抑制剂可增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁，必要时给予治疗。

定期检查足部，如果发现足部有任何伤口、变色或疼痛，应立即就医（卡格列净增加下肢截肢，主要累及脚趾的风险升高）。