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邢斌 导言：0.5g附子、1g的细辛、肉桂、干姜、花椒，那么小的量，却有很大效果 本文要介绍的是乌梅丸合麻黄附子细辛汤、血府逐瘀汤治疗顽固湿疹的医案，其中附子、细辛、肉桂、干姜、花椒等药剂量依然很小，疗效却相当不错。现提供给大家参考。 【医案】 宋某，女，33岁。 2019年4月10日初诊。 主诉：四肢发皮疹瘙痒4月余。 病史：去年12月搬新办公室后开始四肢发红疹、瘙痒、流水，曾看了数位中医，其中有位中医开的中药服后有所好转，但继续服药又加重。刻下四肢均有红疹糜烂，有的地方呈苔藓样改变，有抓痕、血痂，背部也有少量皮损。患者心情不佳，畏寒肢冷，失眠，纳可，大便一天二三次，烂而粘，口不太干，但是喝水较多，即便夏天也出汗较少。面色晦滞，舌紫，舌边有齿印，脉涩。 处方：乌梅15g，附子0.5g，细辛1g，肉桂1g（后下），黄连3g，花椒1g，干姜1g，黄柏9g，当归2g，党参9g，川芎9g，生地黄9g，赤芍9g，红花9g，柴胡9g，枳壳9g，甘草3g，桃仁9g，生麻黄1g，生槐米9g，龙胆草3g，7剂。 2019年4月17日二诊：湿疹明显消退，睡眠已安，不再畏寒，手热起来了，脸色好转。过去夏天也不太出汗，今天大概27的气温则有点出汗了。大便一天二三次而溏薄。舌紫减轻，边有齿印，脉涩。 患者问：之前有位医生开的处方，附子二三十克，也没有效果，您的药剂量那么小，却极有效，服药一周已经好了一半以上，这是为何？ 答曰：首先辨证要准，其次方药与病机当合拍，否则剂量再大也无济于事。 处方：守初诊方，加生栀子3g，淡竹叶2g，7剂。 2019年4月28日三诊：湿疹基本都消退了，但是这两天也有新发的一二点。不再畏寒，手热了，睡眠安，大便一天二三次，偏溏。停了3天中药，大便变为一天一次，偏干。脸色好转，舌紫减轻，苔薄白腻，舌边有齿印，脉涩。 处方：守初诊方，去附子、生麻黄，改细辛0.5g，肉桂0.5g（后下），花椒0.5g，干姜0.5g，加生栀子3g，淡竹叶2g，紫草15g，茯苓18g，7剂。 2019年5月8日四诊：湿疹基本都消退了，也无新发者。脸色明显好转，大便日行而正常。服药时觉得热，有点出汗。舌紫减轻，苔薄白腻，边有齿印，脉涩。 处方：守初诊方，去附子、生麻黄，改细辛0.5g，肉桂0.5g（后下），花椒0.5g，干姜0.5g，加生栀子3g，茯苓18g，苍术9g，吴茱萸0.5g，7剂。 2019年5月19日五诊：湿疹本来都消退了，但5月11日开始又有新发，不过不严重，目前皮损相当于4月17日的程度。舌紫减轻，苔薄白腻，边有齿印，脉涩。 处方：乌梅15g，肉桂0.5g（后下），黄连3g，花椒0.5g，干姜0.5g，黄柏9g，当归2g，党参9g，川芎9g，生地黄9g，赤芍9g，红花9g，柴胡9g，枳壳9g，甘草3g，桃仁9g，生槐米9g，龙胆草3g，生栀子3g，茯苓18g，黄芩3g，姜半夏5g，7剂。 2019年5月28日六诊：服药后湿疹又明显消退了，但大便偏溏。舌紫减轻，苔薄白腻减轻，边有齿印，脉涩。 处方：守5月19日方，去桃仁、龙胆草，改干姜1g，当归4g，党参15g，黄芩6g，姜半夏9g，7剂。 同年8月6日电话随访，患者服药后湿疹已痊愈，未再复发。 【按语】 治疗湿疹的病案，一般清热利湿的多，很少有用温药的。本例用了附子、细辛、干姜、肉桂、花椒等，并且取得了很好的效果。关键在于辨证，在于详细了解患者的体质，当发现患者有阳虚表现时，当仁不让，据证用药。而不像有的医生，教条主义，看湿疹前已经先有了成见，湿疹总归是湿热，清热利湿是治法，所以也不详细询问病情，看看皮损的模样后也就遽尔处方了，这样千篇一律是治不好病的。 那么问题来了，患者之前看的医生，有一位用了很多温药，而且重用附子达二三十克，为何无效呢？正如我对患者的回答那样：首先辨证要准，其次方药与病机当合拍，否则剂量再大也无济于事。这位患者，一方面红疹瘙痒，另一方面则畏寒肢冷，很少出汗，故呈阳虚湿热、玄府不通的复杂局面；再则面色晦滞，心情不佳，看病时说着说着还有点掉眼泪，舌紫脉涩，这均是气滞血瘀的表现。所以我拟定了乌梅丸、麻黄附子细辛汤、血府逐瘀汤三方合一的大复方，药味达21味。因为患者病机复杂，所以才有复杂的用药。实际上，阳虚与湿热，阳虚与玄府不通，玄府不通与湿热、玄府不通与血瘀、阳虚与血瘀，血瘀与湿热，互相之间都是有关系的，因此这三张方剂合在一起用会相互促进，相得益彰的。我的经验，剂量不必大，附子等药只用0.5到1g即能达到效果。再看前述那位医生，应该肯定他不是马马虎虎看病，没有为湿热二字束缚，且敢于用药，但看他的处方，一派温阳而仅有一味清热药，这似乎又偏颇了。 |
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