患者女性，58岁，因“腹部、会阴部、双膝内侧寒冷感7年余”于2018年1月2日来诊。患者于2011年冬天无明显诱因下出现双膝内侧寒冷感，无疼痛，关节活动自如，当时未予治疗，自行佩戴护膝，且注重衣物保暖，但冷感一直未消。至2013年春天，患者症状逐渐加重，冷感蔓延至会阴部及腹部，常自觉有冷风在肚脐、会阴部盘旋，大便溏。且每到夏日时，以上部位动则冷汗冒出。曾到广州多家医院求治，行全身身体检查，各项指标及影像学均显示正常，西医考虑神经官能症、焦虑症等可能性大，予抗焦虑治疗，但效果不佳。患者亦多次寻求中医治疗，医家大多考虑为阳气不足，予温阳之汤药并配合局部针灸，治疗后患者觉口干，但寒冷感消退不明显。后经其堂姐介绍，求治于黄老师。
2018.01.02-03首诊及二诊：患者自诉腹部、双胁部、会阴部、双膝内侧强烈的寒冷感，常觉内裤等贴身衣服犹如湿布覆盖皮肤。我以手扪及其以上部位皮肤，肤温较身体其他部位明显下降，但四肢末端温暖。患者面色红，大便溏，眠差，胃纳尚可。舌质偏暗红，苔白偏腻。人迎脉弦而有力，左侧寸口脉短、结、稍沉，右侧寸口脉短，双侧冲阳脉及太溪脉和缓。问诊期间见患者一直眉头紧锁，情绪紧张。与其堂姐沟通，得知患者家庭长年欠和谐，思虑甚多。
治疗方案：1、针刺取穴：百会、上星、印堂、水沟、承浆、内关、合谷、血海、足三里、太冲、蠡沟、照海、会阴。以慢针细捻手法行针10-15分钟，留针30分钟。2、嘱咐患者服用中成药“附子理中丸”。
分析如下：首先，结合患者起病至今的发病部位，为双膝内侧、会阴部至少腹、脐周及胁肋部，此为足厥阴肝经经行部分，在经络辨证的定位上，考虑为“肝经病”。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，夹胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系下颊里，环唇内。其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”足厥阴肝经循行路线如图：
肝的生理功能：主疏泄与藏血。肝主疏泄，是指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。肝主藏血，是指肝脏具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能。该患者因常年家事困扰，肝郁气滞，从患者眉头深锁，情绪紧张，人迎脉弦，左侧寸口脉短、结、沉有所印证。该患者由于肝失疏泄，郁结在内，经络气机运行受阻，内生痰湿滞留经络，进一步损伤体内阳气，故肝经所过之处常有风、寒、湿感。气滞日久，气滞则血瘀。《血证论·吐血》曰:“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”该患者舌质已出现暗红，可见体内瘀血已成，必须尽快施治，助患者行气活血，以防病情进一步加重。其次，患者大便溏，为肝木克脾土，脾虚所致。
在接诊自觉寒冷的患者时，通常我们会首先考虑阳虚，但阳气病变除了阳虚证还有阳郁证。该患者面色红，四肢末端温暖，人迎脉弦而有力，可见阳气非虚，故从阳郁考虑。《医经溯洄集·五郁论》曰：“郁者，滞而不通之义也”。 阳气贵在流通，阳郁为阳气郁滞失宣，不能畅达，失去鼓舞、温煦、抵御、气化作用。既往患者求治的医家多以温阳之法，奏效甚微，皆因患者病机为肝郁气滞，阳气郁而不达。不予加强疏肝健脾，无法通达阳气。因此，取穴内关、合谷、太冲、蠡沟、血海疏肝活血，足三里健脾和胃。取穴百会、上星、印堂、水沟、承浆以调神。《灵枢·汤液醪醴论》有云：“针石道也。精神不进，志意不治，故病不可愈”，故治病必先注重调神。而会阴、照海为我国针灸大家郭廷英教授治疗焦虑抑郁、肝气不舒的经验用穴。进针后，运用“轻针慢捻,慢针细捻”的手法行针，也为郭老所提倡。针后建议患者服用中成药“附子理中丸”温中健脾。
2018.01.04-05三诊、四诊：患者诉自觉双膝冷感稍减退，但口干，稍烦躁，眠欠安，脐周、少腹寒冷感仍存。舌质暗红，苔白腻。人迎脉仍弦，左侧寸口较前有力，右侧寸口脉浮，双侧冲阳脉及太溪脉和缓。
治疗方案：1、针刺方案同前。2、腹部、盆腔、膝盖、脚底，每部位予大艾箱各艾灸15分钟。3、暂停服用“附子理中丸”。
分析如下：经前两次针刺后，患者出现轻度烦躁、口干，舌偏红，苔白腻，左侧寸口较前有力，右侧寸口脉浮。此为患者疏通肝经后，经气运行顺畅，引风寒湿等外出，邪往表走，正邪相搏，故脉象偏浮，且较前有力，同时舌苔较前白腻，也为湿邪外出之征象。本次加用大艾箱循肝经艾灸，目的在于加强该经气血之运行，驱邪外出。最后行脚底艾灸，目的是引火下行，防止大面积艾灸上火。此前患者也曾尝试艾灸法，艾灸部位多局限于脐周，效果并不理想。而多功能大艾灸箱是中山三院针灸治疗部黄小燕、张瑾老师的专利产品，基于大量临床实践独创出来的，用于全身多部位大面积的艾灸治疗且可安全有效地预防患者烫伤的发生，温通经络的效果明显。而治疗上让患者停服“附子理中丸”，目的是减轻患者的烦躁感。
2018.01.08-09五诊、六诊：患者口干已消，但脐周、少腹寒冷感较既往加剧，自诉觉脐中有冷风频频吹出，夜卧难安。舌红，苔黄腻。人迎脉及左侧寸口脉弦而有力，右侧寸口脉浮，双侧冲阳脉及太溪脉有力。
治疗方案：1、针刺取穴：百会、四神聪、印堂、合谷、中脘、建里、下脘、水分、天枢、气海、血海、阳陵泉、足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、太冲、公孙、会阴。以慢针细捻手法行针10-15分钟，留针30分钟。2、腹部、盆腔、膝盖、脚底，每部位予大艾箱各艾灸15分钟。
分析如下：经前四诊后，患者脐周、少腹寒冷感较既往加剧。舌红，苔黄腻。人迎脉及左侧寸口脉均弦而有力，右侧寸口脉浮，双侧冲阳脉及太溪脉有力。黄老师考虑为经脉疏通，正气来复，为驱邪外出之像，安慰患者不用过分担忧，继续坚持治疗。治疗上，针刺四神聪宁心安神。腹部取穴考虑为病邪目前集中由腹部表层而出，以针刺加强此区域的经气运行，同时起健脾、培补元气之功。其次，肝胆相照，胆经与肝经互为表里，共主疏泄，故针刺阳陵泉，共解肝胆之郁结。
2018.01.10-11七诊、八诊：患者诉双膝、阴部冷感已经完全消除，脐周偶发寒冷感，夜间发作，但持续3-5分钟可自行消失。舌质转为淡红，苔薄白。人迎脉及双侧寸口脉和缓，双侧冲阳脉及太溪脉有力。治疗方案同前，继加固治疗效果。
2018.01.12 九诊：患者腹部寒冷感完全消失，眠安，各部脉象和缓。最后一次巩固治疗，并标记双侧阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交等穴位，嘱咐患者居家时多行艾灸，减少思虑，保持心境平和。《素问·生气通天论》有云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”提示阳气的温养作用，阳气旺盛可使人体精神饱满，筋脉柔软，屈伸自如。该患者久病初愈，仍需常顾护阳气，而艾灸之法简单易操作，且《医学入门·针灸》载：“药之不及，针之不到，必须灸之”，《名医别录》载：“艾味苦，微温，无毒，主灸百病。”因此，鼓励患者居家坚持艾灸，对防病保健有着极其重要的作用。
结语：
1.黄小燕老师运用精准的经络辨证，仅施针及艾灸9天便解除患者长达7年之疾病困扰，可见经络辨证在中医诊治中的重要性。前有《灵枢·经脉》云“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”，后有《扁鹊心书》云“学医不知经络，开口动手便错。盖经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变。”故中医者，不可不在经络上多下功夫。
2.黄小燕老师注重三部脉诊法。此病例中黄老师对患者人迎脉、寸口脉、冲阳脉、太溪脉仔细分析，对于患者的阳气、胃气、肾气等虚实均了然于心，在针灸方案的制定上更有把握。尤其，当患者在治疗过程中出现腹部寒冷感反而加重的症状，患者焦虑万分，黄老师通过患者治疗前后的脉象变化分析，考虑邪气外出之症，果断地因势利导，调整治疗方案，进一步辅助正气驱邪外出，鼓励患者加强治病之信心。经治疗后，患者脐周冷风尽出，腹部恢复多年难得之温暖。我国著名针灸大师俞云教授，在《黄帝内经针法·切脉针灸》一书记载：“人体患病后，体内各系统都发生变化，如血液成分、血流速度、调整血管壁的神经系统等都有变化，从而造成脉象的变化，运用切脉诊断出内脏的病变和经络的异常。”经过针刺调整内脏和经络的异常，使之恢复正常。”俞云教授运用切脉针灸法，在治疗多种疑难杂症，甚至癌症的临床上，均屡见奇效。而我通过此病例，也更加确信切脉针灸法之疗效。今后在临床中必将多深研和总结。
3.灸法的作用。黄老师在临床中多次提到灸法的作用，不但可以用于虚寒证，亦可以用于实热证，在临床上推崇谢锡亮灸法和周楣声老前辈关于灸法的论述。其中灸法的温通作用用于虚证，起温补效果；用于实证，起温通作用。本例患者诊断为阳郁证，却大胆使用大面积的艾灸来温通气血，并教会患者自我艾灸防病保健，“以消阴翳”。最后患者满意而归！
