【心系列330】J波综合征：早复极综合征

沉默是金7064a1 2019-10-10

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在大多数情况下，早复极的心电图都是良性现象，主要见于青壮年男性、运动员和黑人。早复极心电图诊断的标准为在 QRS 波终末处和 ST 段起始之间出现明显的抬高，在 12 导联心电图中表现为至少连续两个以上导联的 ST 段 ≥1mm 或 0.1mV。近年来，发现有些早复极人群出现了特发性室颤和心脏性猝死的风险。2014 年由颁布的遗传性心律失常临床诊治专家共识将有早复极心电图表现，并伴有特发性室颤发生的临床表现称之为“早复极综合征”，这是对传统的早复极综合征概念的挑战，但也更准确地反映了 “综合征”概念的本意。

一. 早复极的溯源

一般人群中，早复极的发生率为 1%~13%，其与年龄（主要是年轻人）、种族（黑人）、性别（主要是男性）以及测量 J 波的标准有关。早在 1936 年 Shipley 等描述早复极心电图形态特征，即 QRS 波的终末补有切迹或顿挫。两年后，Tomaszewski 描述了 J 波（也称作 Osborn 波），当时认为这种心电图的特征属于良性表现。80 年代后一些个案提示早复极有可能与恶性心律失常的发生相关，直到 2008 年 Haissaguerre 最早明确地阐述了早复极与恶性室性心律失常的关系，特发性室颤的患者早复极的发生率明显增高（30%以上），并且通过临床干预和长期随访发现具有早复极表现发生过室颤的患者预后较差。这些发现提示我们应该谨慎地评价有早复极表现的人群的风险性，特别是有晕厥、室性心律失常史和猝死家族史的人群。但是，尚不能在一般人群中将早复极的心电图表现作为猝死的危险标记。

二. 早复极的发生机制

尽管我们把 J 波看作是早复极的同义语，但对于 J 波产生的机制尚不完全清晰，最主要的问题是目前尚不清楚 J 波究竟是复极的异常还是除极的异常。

在早复极和 Brugada 综合征中有一些相似之处，如：性别、心律失常触发因素、对钠通道阻滞剂的反应，但是二者还是存在着显著差别，前者异常心电图表现主要发生在下壁导联，后者却发生在右胸导联。阿义马林的药物试验在早复极患者明显减少 J 波振幅，对 QRS 波时限的延长要较 Brugada 综合征患者小。另外，它们对异丙基肾上腺素的反应也不同，这提示这两种疾病有可能致病机制不同。

然而，早复极、特发性室颤和 Brugada 综合征也具有共同的心电图特征。良性的早复极 J 波及 ST 段抬高主要表现在左中胸导联，特发性室颤的早复极表现出现在下壁导联，Brugada 综合征的 J 波出现在右胸导联。

1991 年，有研究认为在动作电位早期跨室壁复极离散度的增加是 J 波形成的基础，其致心律失常的基质是由于心外膜复极离子流的差异增加所致，即内流的钠或钙电流减少，外向钾电流增加（例如：Ik-ATP、Ik-ACH），导致动作电位 2 相期跨室壁复极离散度增加，进而导致室性心律失常发生。因此，人们认为 J 波应该是复极早期的表现而非除极晚期的变化。随后的研究发现 J 波的形成与 1 相复极初期的 Ito 电流的变化密切相关，在犬右室肌楔形组织块的模型中证实，除极从心内膜开始时，J 波幅度低、时限短，这是因心外膜心肌细胞动作电位的 1 相切迹融合在心内膜心肌细胞除极波中的结果（图 1）。如果将心内膜心肌切除后再做同样记录，原来被融合的切迹得到充分显露，并使整个跨室壁激动传导的时间缩短，使心电图的 J 波增高、增宽而变得明显。细胞电生理的研究表明，动作电位的 2 相平台期初始切迹依赖于外向电流 Ito，即 Ito 电流增强时，2 相初始切迹增大，J 波明显；但 2 相平台期初始切迹也受进入细胞内 INa 和 ICa 与 IK 外流相对平衡的影响，当 INa 和 ICa.L 内流减少，可造成 Ito 电流的相对增强。因此，Ito 电流增强存在绝对增强和相对增强两种情况。多种因素可使 Ito 电流增强或使 INa、ICa 电流减弱导致 Ito 电流的相对增强，最终使 J 波形成和 2 相折返发生，导致综合征和特发性室颤患者产生恶性室性心律失常。但是，早复极有时 Ito 电流活性减弱，不发生 2 相折返。现有的研究显示早复极具有多基因性，受环境因素影响。但是，早复极综合征可能通过常染色体形式遗传，是一种遗传性心律失常综合征。家系研究显示早复极的家族成员可以通过 Valsalva 动作产生早复极心电图。

一些有特发性室颤伴慢频率依赖性早复极表现的患者与 SCN5A 的突变有关，SCN5A 突变可能是有早复极表现的特发性室颤患者的致病基因。但是，目前非常准确的机制尚未有定论，尚需进一步的探讨。

三. 早复极的心电图诊断

传统的早期复极心电图表现为：

①J 点抬高和 J 波形成：主要发生在 V2~V5，少数见于Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联；当在 V1、V2 导联出现 J 波时，QRS 呈 rSr' 型，类似 RBBB V2～V4 导联；②ST 呈弓背向下抬高：至少抬高 1mm。V2~V5 或Ⅱ、Ⅲ、aVF；V3、V4 多见，胸导联大于肢体导联，ST 段呈弓背向下抬高，常出现在中胸和左胸导联，抬高的幅度高于肢体导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联）但很少＞5mm；

③T 波高耸：在 ST 段抬高的导联，T 波高耸，上升缓慢，下降陡直；

④R 波的降支可见切迹或顿挫；

⑤运动或给与异丙基肾上腺素时，ST 段可下移或恢复正常（图 2）

早复极的基本特点应该是识别 J 点和 ST 段的抬高，J 点抬高的识别十分重要，既可以表现为从 QRS 波降支的顿错起始处，也可以在 QRS 降支切迹起始处（S 波上的正向反折处），这就会导致 ST 段呈现向上马鞍样抬高和 T 波直立，但这种图形要至少出现在连续两个导联以上。精确地早复极图形的测量是从 QRS 波上锐利反折处到 ST 段，在切迹式早复极波形时应该从向上波形的起始处，但是在一些顿挫时则不容易鉴别，因为这种时候波形的移行是逐渐过渡的，需要个体化定义 J 波，此时需要进行反复的测量。另外，在不同的导联 QRS 波的起始和终末也有差异，此时 QRS 波的起点以最早的导联为起始，以最晚的导联为终止，相差可能大于 20ms，由此，早复极的图形有可能在某些导联上清楚，在其他的导联上就类似碎裂 QRS 波。

四. 早复极的危险分层

早复极发生率较高，但真正具有猝死风险的人群则为其少数，因而识别早复极高危人群是临床医生和患者都极其关注的问题。

2011 年丹麦学者 Tikkenan 的大型队列研究结果公布后，下壁早复极图形及 J 波 >0.2mV 已成为公认的早复极危险因素。Derval 和 Haissaguerre 均发现在那些因特发性室颤猝死生还者的早复极图形呈全导联表现的更多。

2013 年 Antzlevetze 教授根据心电图特征和临床表现将早复极分为三型：

I 型：早复极心电图图形主要发生在侧胸导联（V2~V5 ），常见于健康男性、运动员，而在室颤生还者中罕见。

II 型：早复极心电图图形主要发生在下壁和下侧壁导联，比Ⅰ型早复极更容易发生心律失常。

III 型：早复极图形可出现在下壁、侧壁、右胸导联（Globle），具有极高的发生恶性室性心律失常的风险。

Aizawa 报道在长间歇后 J 波骤然增大也可预警早复极综合征患者发生恶性室性心律失常的风险。Tikkenan 报道 ST 段的形态也能识别早复极患者的猝死风险，研究结果显示 ST 段呈水平型或下斜型较 ST 段呈上斜型抬高的早复极患者猝死的风险更高（RR 3.14 vs. 1.43）（图 3），此后，Rosso 的病例对照研究和 Rollin 的基于人群研究均显示 ST 段呈水平型或下斜型的早复极患者猝死的风险分别增高 13 倍和 8 倍。QRS 波有切迹的早复极人群因心律失常猝死的风险显著增加。

晕厥史也明显增加了早复极综合征患者的风险，特别是在静息状态时发生不明原因晕厥的早复极患者，应该予以高度重视。除此，对于早复极人群，猝死家族史也不容忽视，Haissaguerre 在其研究中发现 14%以上的早复极综合征患者有猝死家族史。Nunn 在其病例对照研究中发现 23%的早复极综合征患者有猝死家族史，远远高于对照组。另外，也有研究显示伴有 QT 间期明显缩短和极短联律间期室早的早复极人群发生猝死的风险也显著升高。

目前研究显示具有恶性临床表现的早复极患者的发生率在人群中约为 1:10000，但是识别这些高危人群仍是十分重要的，除已公认的危险因素，如：患者有反复晕厥史、猝死生还者、或猝死家族史外，下列心电图特征提示这类早复极患者具有特发性室颤的风险。

1. 下壁导联出现早复极表现。

2. 多发导联出现早复极表现，即“Globle”样早复极心电图。

3. J 波和 ST 段的变化有明显的动态改变，具有很大的不稳定性。

4. J 波振幅 >0.2mV，特别是长间歇后出现骤然升高的 J 波或者 J 波振幅呈现交替改变时，常常伴随着心律失常电风暴。

5. QRS 波降支出现切迹。

6. ST 段呈现水平或下斜样改变或呈 λ 样改变（图 4）。