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炙甘草汤证方证标准(复脉汤)(心之气阴两虚)心律跳不整齐,在抖动,这是心脏血气不够

2019-10-22  紫琪菀儿

心律跳不整齐,在抖动,这是心脏血气不够。用《伤寒论》的炙甘草汤,可以稳定心律。此方堪称定心第一神方!


炙甘草汤体质
羸瘦,面色憔悴,皮肤干枯,贫血貌。这种体质状态,多见于大病以后或大出血以后,或营养不良者,或极度疲劳者,或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡,有明显的动悸感,并可伴有早搏或房颤等心律失常。临床上常见于消耗性疾病、肿瘤及老年病患者。

1、特征症状:(1)心悸;(2)咯吐涎沫,量多。

2、主要症状(表寒证+阳明虚热证):(1)表寒证:小便清(也有小便黄者),口唇淡白,面部无华或者青白,无三阴证。以上症状,但见一两个即可;(2)阳明虚热证:心中烦躁,咽干口燥,失眠多梦,四肢酸疼,手足心热,潮热盗汗。

3、可伴随症状(桂枝汤轻证):发热,汗出,恶风寒,鼻鸣,鼻塞流清涕。以上症状,但见一两个即可。

4、舌苔脉象:舌质淡而嫩、有光泽,苔薄白或者薄黄,脉细弱,或者兼有结代。

[条文荟萃]

伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤之。(177)

《千金翼》炙甘草汤(一云复脉汤) 治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死。(金匮要略。血痹虚劳病脉证并治第六。附方)

《外台》炙甘草汤 治肺痿涎唾多,心中温温液液者。(金匮要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七。附方)

炙甘草汤:

甘草(炙,四两) 生姜(切,三两) 人参(二两) 生地黄(一斤) 桂枝(去皮,三两) 阿胶(二两) 麦门冬(去心,半升) 麻仁(半升) 大枣(擘,三十枚)

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。


炙甘草汤体质



羸瘦,面色憔悴,皮肤干枯,贫血貌。这种体质状态,多见于大病以后或大出血以后,或营养不良者,或极度疲劳者,或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡,有明显的动悸感,并可伴有早搏或房颤等心律失常。临床上常见于消耗性疾病、肿瘤及老年病患者。


炙甘草汤体质


羸瘦,面色憔悴,皮肤干枯,贫血貌。这种体质状态,多见于大病以后或大出血以后,或营养不良者,或极度疲劳者,或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡,有明显的动悸感,并可伴有早搏或房颤等心律失常。临床上常见于消耗性疾病、肿瘤及老年病患者。 

【出处】


《伤寒论·太阳病中篇》第71条:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”


【组成】


甘草四两炙、生姜三两切、桂枝三两、麦门冬半斤、麻子仁半筋、大枣十二枚擘、人参二两、阿胶二两、生地黄一筋。上九味以清酒七升、水八升,先煮八味取三升去滓,内阿胶,烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。


概说


本方出自《伤寒论·太阳病中篇》第71条,原条文:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”有位中医大老张家驯道长,对本条文有意见,因为结脉与代脉很少同时存在。就脉学而言,缓脉中有歇止现象为结,即结脉。代脉则是数中一止,数脉是每分钟至少104次以上,缓脉则是每分钟72次以下,因此脉不可能每分钟104又是72同时出现。所以应在“结代”两字中间加“、”号,否则可记叙成“缓中有一停顿或数中一停”,而数应说是促脉,有人跳十次停一次,有人二十次或三十次停一下,特征是有规律的停。代脉则是动而一止,不规则。通常会出现代脉,不是外伤、被打、坠楼,就是久病体虚。而妇女受孕也会出现。一般而言无立即之危险,但无缘无故出现,预后就不好。


临床上我看过两个病例。一是较特殊的,住台北金华国中旁的老先生,曾在金融机构担任处长,有严重糖尿病,学生介绍我去看诊,一入门就闻到浓厚的尿骚味,切脉时,脉象紊乱,时促时乱,老先生告之从小脉象就是这样,也活到八十多岁,这是特殊案例。


另一是住永和智光商职对面保健路的赖老先生,因重感冒,精神萎靡,状况很差,他干女儿要我看诊,我将预后告诉家属,注意照护。未料隔了很长时间,再度不适要我再去看。我听后大吃一惊,竟然能再存活相当时间,仲景先生也好,老祖宗也好,都告诉我们如出现代脉,预后都不好,但也有特殊状况,如未临床所见,很难了解。


前面提到的张家驯老前辈,对文献的钻研与临床观察体验都很深入,令我钦佩不已。我们的结缘是我任《伤寒论》讲座,他以听众身分旁听,听后对很多人赞许我是他听过《伤寒论》课程中,条理最分明、解说最清晰的同道。目前台湾拥有两张中医师执照的,只有他老人家,可谓硕果仅存。原来他在大陆已考取一张,来台后有人传言他是用买的,他于是又再考一张,实力惊人。由于张老对我期许甚深,虽已年近九旬,但仍不时嘉勉我,而成莫逆忘年之交。


 


主治病症


1.心悸


近年来我发现心悸者越来越多,可能是工作压力大,或熬夜晚睡,长期疲劳,导致心脏不规则怦怦乱跳,但因心脏需将血液输送四肢末梢,不得不加速搏动。服炙甘草汤后,有调整搏动次数的作用。因本方内的人参、桂枝有强心作用。生地、麦冬、阿胶营养可充分供应心脏所需,因此心悸怦怦乱跳的现象可以获得改善。


2.不规则脉


简称不整脉。一般正常人是每分钟七十二次,我多年前参加重阳节敬老义诊时,看过204次的小学柯姓老师。经某大医院给予毛地黄,八年半服后变每分钟47次,我建议不要再服,他说医院告诉他,经检查服毛地黄血液中尚未发现中毒现象,不必担心。我说等到发现中毒已太晚,但他已害怕再承受每分钟204次的痛苦,后来如何,因未追踪,故不得而知。


造成心律不整原因很多,在《金匮要略》第十三章\u003C痰饮咳嗽病脉证并治篇>谈到:凡久嗽数岁必耗气伤阴,久病就成痼疾,久病成虚劳,因此会出现不整脉。有人是二尖瓣、三尖瓣脱垂,室中膈缺损,心脏瓣膜闭锁不全等等因素。服炙甘草汤即可藉此而调整。(按此方系由生脉饮、桂枝汤、麦门冬汤架构组成。)


3.养颜美容


台湾经济起飞于70年代,到90年代才真正开花结果,创造出经济奇迹。当时真是台湾钱淹脚目,生活水平大幅提升,也开始流行整型美容。曾有媒体揭露高中生竟花费千万元美容换肤,真到而了穷奢极欲的地步。近年某国营事业所产胶原蛋白,制造面膜商机百亿。


其实人的容貌来自于精气神是否充足,只要气血充沛,循环正常,就会青春永驻,借助外在面膜等化妆品,仅是短暂表面功夫。我长期观察服用炙甘草汤,常有预想不到的效果。因为本方中的人参能促进血液循环,生地含铁量高,麦冬、阿胶营养成分高,尤其阿胶能促进骨髓造血功能,且生地、麦冬、玄参就是增液汤,火麻仁属桑科植物,有通便作用,近期《联合报》报导台中市长喜欢用麻叶炖鸡,主要是取麻叶滑嫩,不用芶芡就可滑顺入口,入胃增加肠蠕动,可改善习惯性便秘。


因此本方对人体血液循环、新陈代谢、造血、排便,可说面面俱到,长期服用对各部器官,都有产生生气蓬勃作用,精气神自然充足,人体就容光焕发,何须藉助动辄数千或数万保养品,却又只能取得表面短暂效果而已。


耍现代医学对美容的方剂几乎用荷尔蒙,但也出现后遗症,就是引发癌症。炙甘草汤就是很好的美容养颜方剂。


4.更年期潮红潮热


不论男女,到下午三至五点或五至七点的申酉时,会出现阵阵发热现象,称为潮热。由于本方内有麦冬、生地、阿胶滋阴,平衡阴阳潮热现象可获缓解。临床上我会加鳖甲、地骨皮,但鳖甲有腥味,口感较差且价位较高;另加柏子仁以安神。


5.甲状腺机能亢进


早在隋朝的时候,有位医家巢元方先生就有一本全世界最早方病理学著作,称为《诸病源候论》,或称《病源总论》,里面共有一千七百多论,其中就有关于甲亢的叙述,一般称为“瘿瘤”(按:淋巴肿瘤则称为“瘰癧”),与居住环境即地域、饮食有关。甲亢在临床上严重的会有凸眼(像金鱼眼睛)、大脖子、心悸、潮热、冒汗、手抖等现象。针对心悸可用本方搭配加味逍遥散、真人活命饮加柏子仁、远志、石决明而获得完全改善。



炙甘草汤又名复脉汤,出自东汉末年张仲景的《伤寒论》:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘革汤主之。”“心动悸”是指心脏引起的心悸等不适感觉;“脉结代” 是指心脏功能失常,特别是心律失常引起的脉象不规整等变化,属心阴心阳两虚的表现。炙甘草汤原方由炙甘草四两(12克)、生姜三两(9克)、人参二两(6 克)、生地黄一斤(50克)、桂枝三两(9克)、阿胶二两(6克)、麦门冬半升(10克)、麻仁半升(10克)、大枣10枚组成。其中炙甘草补中益气,合人参、大枣补中气、滋化源,气足血生,为复脉之本;生地、麦冬、阿胶、麻仁养心阴、补心血,以充血脉;更佐桂枝、生姜温通心阳。诸药合用,阳生阴长,共奏滋阴养血,通阳复脉之功。

本方主治:①阴血阳气虚弱,心脉失养证。脉结代,心动悸,虚赢少气,舌光少苔,或质干而瘦小者。②虚劳肺症。干咳无痰,或咳吐涎沫,量少,形瘦短气,虚烦不眠,自汗盗汗,咽干舌燥,大便干结,脉虚数。目前常用于功能性心律不齐、期外收缩、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等。


临床观察表明,炙甘草汤对各种原因造成的心前区不适或疼痛、心悸胸闷气短、脉率不齐、心律失常等症均有良好治疗作用。



古代的止血强心强壮剂和急症用方,经典的滋阴方,适用于以羸瘦肤枯、贫血、脉结代、心动悸为特征的疾病和虚弱体质的调理。

       【经典配方】甘草四两(炙),生姜三两,人参二两,生地黄一斤,桂枝三两,阿胶二两,麦门冬半升,麻仁半升,大枣三十枚。上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升。去滓,内胶炀消尽,温服一升,日三服。(《伤寒论》《金匮要略》)

       【常用剂量】炙甘草10g,人参10g或党参15g,麦门冬15g,生地黄15g,阿胶10g,肉桂5g,生姜15g或干姜5g,火麻仁10g或甘杞子15g,红枣30g。

       【煎服法】以水1500ml,加入黄酒或米酒50ml,煮沸后调文火再煎煮50分钟,取汤液300ml,化人阿胶,分2~3次温服。

       【经典方证】

       伤寒,脉结代,心动悸。(177)

       虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死。(六)

       肺痿涎唾多,心中温温液液者。(七)

       【体质要求】羸瘦,面色憔悴,皮肤干枯,贫血貌。这种体质状态,多见于大病以后,或大出血以后,或营养不良者,或极度疲劳者,或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡,有明显的动悸感,并可伴有早搏或心房心室颤动等心律失常。

       【适用疾病】各种原因导致的心律失常、病态窦房结综合征、肿瘤恶液质、肺癌、低血压、各种出血性疾病、贫血、血小板减少性紫癜、便秘、失眠、口腔溃疡、老年性皮肤瘙痒、崩漏、闭经、围绝经期综合征、老年性阴道炎、高龄老人营养不良等。

       【加减法】心悸、动则气促,加龙骨、牡蛎;食欲减退,加山药、砂仁;消瘦乏力,加天冬;恶心呕吐,加制半夏。

       【注意事项】食欲不振者宜减少服药量,一剂药服用2~3天。


看上去一个恶病质的病人,形体消瘦,大肉尽脱,精神不振,大便干结。。。看上去象一个虚劳至极的患者?难道可以按虚劳病论治?


虚劳至极之方应该是炙甘草汤,这个病人怎么看也不像是炙甘草汤的方证---因为患者纳差,呕吐痰涎,舌质紫暗,苔白厚腻。。。


 


或许大家难以想象一个医生,面对复杂的病证时,自己都在犹豫之中,自己都有些忐忑不安,那是一种怎样的复杂心情。。。真可谓,病者病病多,医者病病道少。。。


在反复的斟酌之中,我最终选择了从患者的整体情况来考虑,按虚劳至极论治,选择了大剂量的炙甘草汤。。。。舍去了患者纳差,呕吐痰涎,舌质紫暗,苔白厚腻这些看上去象痰饮之症。。。


方药如下:


炙甘草25  桂枝25  生地60  麦冬30  党参30


火麻仁25  阿胶25(兑服) 生姜1两 大枣10粒


黄酒1碗,水两碗,熬成一碗,不拘时服用。


3剂。


炙甘草汤就在这种纠结的情况下开出去了。。。


但是心中其实是没有底气的。。。因为处方之时没有做到“无半点尘”,毕竟还是有很多矛盾的症状不能用简单的方证来解释。。。


就在我困惑之时,我挂了个电话,给深圳的方兄求助,我把病情简单的介绍之后。。。


方兄问曰:此人看上去像个非常虚弱之人吗?


答曰:正是,一个典型的恶病质。。。


方兄答曰:知道是恶病质,那你就给她开最补的方子嘛。。。


答曰:我开的是炙甘草汤,但是有些地方想不通?比如纳差,呕吐痰涎,舌质紫暗,苔白厚腻这些症状。。。


方兄答曰:纳差,呕吐痰涎,大便干结,其实这些都可能是西药止痛针(包括曲马多,去痛片,西乐葆,吗啡等,杜冷丁)的副作用。。。


脾胃受损,最宜用甘味之药缓缓和之。。。


     。。。


   简短的几句话,真的如坐春风,醍醐灌顶,把我的疑惑,疑点驱散的烟消云散。。。


   “患者久病可能有瘀血,故见肌肤甲错,舌质紫暗,可以配合服用大黄蛰虫丸吗?或者加入一些活血化瘀药可行吗?”我继续问道。


   “这个你看着办吧。。。”方兄就在这句“你看着办”的话语中挂断了电话。。。


 


  疗效纪实:


   患者自从服用大剂量的炙甘草汤之后,患者使用止痛针剂次数大大减少,以至于春节平稳渡过,甚至有十多天没有使用一次止痛针,这是近几个月来前所未有的事情。精神也有好转,大便每天一次,胃口竟然大开,患者重新拾起自信,每次查房都说—尹医生,我现在什么都不相信,就相信您开的中药,我什么治疗都不做,就吃您的中药。。。


    更加令我感到意外的是:患者呕吐竟然基本未作,舌苔也有转薄之象,更有意思的是,患者竟然几天前还可以下床洗澡(要知道,患者自从住院以来,几乎是卧床,从未下床,更不用说洗澡。。。),近日复查肝功能,肾功能,血常规,血气,电解质等检查,除开轻微的低钾之外,所有的检查基本正常,就连她的陪护都说“好多了,好多了”。。。


如今,天天一副炙甘草汤,我们不期望炙甘草汤可以把肿瘤治愈,但是炙甘草汤已经在提高病人的生活资料,减轻病人的痛苦,能解决病人的吃喝拉撒睡的问题,生命就可以继续,不管是不是肿瘤。。。


但愿炙甘草汤可以续演生命的奇迹。。。




十四、炙甘草汤

本方主治伤寒脉结代,心动悸,伴少气乏力,头晕、面色少华等症,病机为心阴阳两虚者。方用炙草参枣补益中气;生姜桂枝宣阳化阴;胶麦地麻养血益阴。合用则成阴阳双补、气血平调之剂。

临床体会:余泽润用本方治疗外感病后合并病毒性心肌炎而见心阴阳两虚,表现为心悸、心电图为室性或房性早搏,脉见结代者,用本方疗效较好。若心脏有器质性病变而造成心悸脉结代,则非此方治疗范围。

案19、心悸(病毒性心肌炎并频发室性早博):

患者张某,女,50岁,1997年11月20日诊。

患者一月前患病毒性心肌炎,在本镇医院住院2周,经用“苷镁极化液”静点后病情好转出院,一周前患者感心悸,到医院经心电图检查诊为“频发室性早博”,经中西药治疗不见好转,特来本所就诊。刻诊:患者自诉胸闷心悸,稍劳加剧,伴头晕、乏力,面色咣白,舌暗红而嫩,苔少,脉结代。辩证为心悸-心阴阳两虚。予炙甘草汤。

炙甘草30g,生姜20g,人参15g,生地80g,桂枝15g,阿胶12g,麦冬40g,炒枣仁15g,丹参15g,苦参12g,大枣20枚。

黄酒500ml加水1000ml煎服,3剂。

二诊:患者感心悸、头晕减轻,全身较前有力,听诊早博明显减少。原方再进5剂。复诊早博消失,诸证均愈。

按:本例早博见心悸,劳则加剧,头晕、乏力,面白舌嫩,苔少,脉结代,为外感病后阴阳两伤,心气衰弱,不能鼓动血行。《伤寒论》说“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,故用炙甘草汤调补阴阳以复脉,数剂而愈。


1,原文《伤寒论177条》


伤寒脉结代、心动悸,炙甘草汤主之。方三十九。 


甘草(炙,四两)生姜(切,三两)人参(二两)生地黄(一斤苦甘)桂枝(去皮,三两)阿胶(二两)麦门冬(去心,半升)麻仁(半升)大枣(擘,三十枚) 


上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。 


2,原文《金匮要略*血痹虚劳病》


《千金翼》炙甘草汤一云复脉汤。 治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者,十一日死。 

甘草四两(炙) 桂枝 生姜各三两 麦门冬半升 麻仁半升 人参 阿胶各二两 大枣三十枚 生地黄一斤 

上九味,以酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶消尽,温服一升,日三服。


3,原文《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病》


《外台》炙甘草汤 治肺痿涎唾多,心中温温液液者。[方见虚劳。]

 

虚见人皮包骨,赢瘦,劳动则气喘,少气。

不足,枯槁,肌肉萎缩。

 

党参,甘寒补气津液,大补益,入肺脾。色黄白。大汗渴,产后,中暑等,或者虚劳。

麦冬,补肺所以实脾。甘、微苦,微寒。肺热萎。

甘草,补气益心小肠稳定。入脾实心。 

此三者见人瘦少气。

红枣生姜健于脾胃。是当时之补充。

==============可知补津液在上脾肺,补血在下肝肾。不用黄芪白术,其温不合肺萎之热。

 

生地阿胶入肾补生血,

 

麻黄动心跳舒肺,桂枝动(肝)血健脾,


炙甘草汤的药理作用

作者:佚名    科研信息来源:本站原创    点击数:1200    更新时间:2004-9-15

[关键词]:炙甘草汤,药理作用,甘草,桂枝


健康网讯:


   炙甘草汤由甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻子仁、大枣等组成,为汉代张仲景所创。具有滋阴养血,益气温阳,止悸复脉功效,以脉结代,心动悸为证治要点。目前,临床上用于治疗心律失常、病毒性心肌炎等多种病证,疗效显著。近年加强了对炙甘草汤的药理研究,现简述于下。


   抗心律失常


   炙甘草汤能显著地降低结扎大鼠左冠状动脉前降支诱导的室早、室速并能使心律失常总发生率降低。炙甘草汤对氯仿致心律失常具有明显的保护作用。灌服家兔实验表明,其对盐酸肾上腺素快速静注后家兔的心率和心电图无明显影响,不影响心律失常的发生,但能显著缩短心律失常持续时间,同时正常心律恢复时间加快。加味炙甘草汤可明显缩短川乌浸出液所造成的实验性家兔心律失常的持续时间及严重程度。加味炙甘草汤注射液能显著提高窦性心率短时间复转率。微量元素分析发现,炙甘草汤系列方富含镁、锌、硒、锰等,其中镁可直接强心复脉,锌、硒、锰可滋阴补肾,有间接复脉作用。


   抗心肌缺血再灌注损伤


   研究发现,炙甘草汤能降低大鼠心肌缺血再灌注损伤诱发心率失常的发生率,显著缩小再灌注心肌梗死范围。还能显著降低再灌注心肌组织中脂质过氧化产物丙二醛含量。增强超氧化物歧化酶活性。


   对离体心肌的影响


   采用大鼠和豚鼠的离体心肌作为研究对象,发现炙甘草汤能提高肾上腺素阈浓度,明显抑制肾上腺素诱发的离体豚鼠左心房和乳头状肌的自律性和兴奋性,具延长心房功能不应期等作用。当甘草酸、人参皂苷和麦门冬皂苷按 0.348、0.144、0.120毫克/毫升组方时能明显延长左心房功能不应期。


    滋阴补血的作用


   静注炙甘草汤注射液可降低健康和阳虚大鼠心率失常的发生率,减轻心率失常程度,尤其对阴虚大鼠效果更显著。通过对小鼠灌药前后断尾采血测定红细胞总数(RBC)和血红蛋白含量(Hb)含量发现,炙甘草汤有较好的补血作用,重于滋阴益气补血。药物有滋腻性,服后常致胃纳不佳,影响消化吸收,部分小白鼠可出现腹胀现象。提示在服药时应注意滋腻性,可改用缩短煎药时间和降低药液浓度的方法,以减轻和消除不利影响。


   抗衰老作用


   炙甘草汤属补益类方药,可增强小鼠体内超氧化物歧化酶(SOD)活性,降低过氧化脂质(LPO)含量,同时还能促进新陈代谢,增强大脑皮层的兴奋性,并改善呼吸、循环、消化、造血等系统机能。因此炙甘草汤不仅只用于心律不齐,也可作改善机体功能,增强免疫力,提高生命活力及延缓衰老过程。炙甘草汤还可耐缺氧,影响核酸与蛋白质代谢的作用。 


炙甘草汤证其三

昔与章次公诊广益医院庖丁某,病下利,脉结代,次公疏炙甘草汤去麻仁方与之。当时郑璞容会计之戚陈某适在旁,见曰:此古方也,安能疗今病?次公忿与之争。仅服一剂,即利止脉和。盖病起已四十余日,庸工延误,遂至于此。此次设无次公之明眼,则病者所受苦痛,不知伊于胡底也。


【按】本案与前案同例,惟一加麻仁,一去麻仁,均具深意,古方不能疗今病,逼肖时医口吻,第不知何所据而云然。


曹颖甫曰:玉器公司陆某寓城幢庙引线弄,年逾六秩,患下利不止,日二三十行,脉来至止无定数。玉器店王友竹介余往诊。余曰:高年结脉,病已殆矣。因参仲圣之意,用附子理中合炙甘草汤去麻仁,书方与之。凡五剂,脉和利止,行动如常。


按古方之治病,在《伤寒》、《金匮》中,仲师原示人加减之法,而加减之药味,要不必出经方之外,如阴亏加人参而去芍药,腹痛加芍药而去黄芩,成例具在,不可诬也。如予用此方,于本证相符者则用本方,因次公于下利者去麻仁,遂于大便不畅者重用麻仁,或竟加大黄,遇寒湿利则合附子理中,于卧寐不安者,加枣仁朱砂,要不过随证用药,绝无异人之处,仲景之法,固当如此也。


【又按】余用本方,无虑百数十次,未有不效者。其证以心动悸为主。若见脉结代,则其证为重,宜加重药量。否则,但觉头眩者为轻,投之更效。推其所以心动悸之理,血液不足故也,故其脉必细小异常。妇女患此证之甚者。且常影响及于经事。动悸剧时,左心房处怦怦自跃,不能自已。胆气必较平时为虚,不胜意外之惊恐,亦不堪受重厉之叫呼。夜中或不能成寐,于是虚汗以出,此所谓阴虚不能敛阳是也。及服本汤,则心血渐足。动悸亦安,头眩除,经事调,虚汗止,脉象复,其功无穷。盖本方有七分阴药,三分阳药,阴药为体,阳药为用。生地至少当用六钱,桂枝至少亦须钱半,方有效力。若疑生地为厚腻,桂枝为大热,因而不敢重用,斯不足与谈经方矣。


【又按】按本汤证脉象数者居多,甚在百至以上,迟者较少,甚在六十至以下。服本汤之后,其数者将减缓,其缓者将增速,悉渐近于标准之数。盖过犹不及,本汤能削其过而益其不及,药力伟矣。又血亏甚者,其脉极不任按,即初按之下,觉其脉尚明朗可辨,约一分钟后,其脉竟遁去不见,重按以觅之,依然无有。至此,浅识之医未有不疑虑并生者。但当释其脉,稍待再切,于是其脉又至。试问脉何以不任按?曰:血少故也。迨服本汤三五剂后,脉乃不遁,可以受按。此皆亲历之事,绝非欺人之语。依理,一人二手,其脉当同,然而事实上不尔,左右二脉每见参商。脉理之难言,有如是者。


【炙甘草汤原文】


1. 伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177)


2. 《千金翼方》炙甘草汤一云复脉汤:治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死。(《金匮要略》第六篇附方)


3.《外台》炙甘草汤:治肺痿涎唾多,心中温温液液者。(《金匮要略》第七篇附方)


【炙甘草汤组成】


炙甘草12g 人参6g 生地48g 桂枝10g 阿胶6g 麦冬24g 麻仁15g 生姜10g 红枣30枚


【煎服方法】


水加黄酒250ml浸30分钟,煎30分钟,约600ml,入阿胶溶化,分早、午、晚3次服。


【主治】

伤寒,心动悸,脉结代。


【加减】

1. 便塘者,去麻仁。

2. 卧寐不安,加枣仁、朱砂。

3. 服后浮肿、便溏者,加茯苓、白术。

4.早搏频繁者,加五味子。

5.唇舌紫绀者,加桃仁、红花。


【禁忌】

1.脉结代,心动悸,兼水肿,小便不利属水饮为患者, 忌之。

2.脉结代,心动悸兼胸满心痛,舌紫脉涩属气滞血瘀者, 忌之。


【类方】

1. 桂枝甘草汤:同可治心动悸。不同者,桂枝甘草汤证系汗出过多,心阳虚损,以心悸不宁,喜叉手按压为特点。

2. 柴胡加龙骨牡蛎汤:同可治心动悸。不同者,柴胡加龙骨牡蛎汤证为肝胆火盛,具有胸满烦惊、生气受惊之症状及病史。


【炙甘草汤临床运用】 

1.肺痿。咳嗽吐痰甚多,面红烦躁,脉虚大无力,舌绛苔白。(《余听鸿医案》)

2.治虚痨不足,汗出而闷,脉结心悸,行动如常,不出百曰危急者。(《千金翼方》)

3.骨蒸劳嗽,抬肩喘息,多梦不寐,自汗盗汗,痰中血丝,寒热交发,两颊红赤,虚里动甚,恶心愦愦而欲吐者。(《类聚方广义》)

4.月经淋漓不止者,足肿脊膂酸痛者,失眠者,两臂筋挛者。(《经方实验录》)

5.心脏瓣膜病、脉结代,神经性心脏病、心悸亢进,肺结核、衰弱者,产后及大病后汗多心弱者,萎缩性脚气等。(《古方临床之运用》)

6.凡冠心病、风湿性心脏病引起心脏期前收缩,心绞痛,心房纤颤,或全身性水肿属气血两亏、心阳不振、血行不畅者,都可以本方加减投治。此外,肾病性尿蛋白,甲亢,贫血等病亦可辨证应用。(《伤寒论方运用法》)

7.治痫症;又治老人、虚人津液枯,大便秘者。(《皇汉医学·餐英馆治疗杂话》)

8.干燥综合征。症见眼、口、阴部干燥,心悸失眠,脉细弱。(《甘肃中医学院学报》1992;4:33)

9. 怔忡。症见少食神疲,夜烦不能卧,寐则汗出,舌润尖红,脉细数无力,中有歇止。(《治验回忆录》)

10. 外感病所致的心律不齐,病毒性心肌炎、风湿性心脏病所致的心律不齐。(《当代医家论经方》)


【炙甘草汤方歌】


炙甘草汤参姜桂,麦冬生地大麻仁,大枣阿胶加酒服,虚劳肺痿效如神。


【炙甘草汤方解】


此滋阴养血、温阳复脉之方也,临床使用以心动悸,脉结代为目标。


人生以来,心脏搏跳片刻未停,兢兢业业,从不偷闲,是以为诸脏之冠、君主之官。据现代医学研究表明,人体血液总量为体重之百分之七,血液每分钟循环一周,心脏一昼夜射出血约五吨左右,可见其工作量之巨。故心脏自身必须有充足之阳气阴血以温煦、以濡养,方能行其令、运其血,胜任其职。炙甘草汤证病机为伤寒后,阳气虚弱,阴血不足。阳气虚弱则无力鼓动,阴血不足则心失所养,故脉结代、心动悸。先哲谓身有多大,心有多大,显然指循环系统而言。炙甘草汤所治,条文叙述甚简,临床所见,除脉结代、心动悸外,循环功能低下、供血不足产生之神疲乏力,面色不华,头晕自汗,胸憋短气,虚烦少寐,咽干舌燥,二目干涩,视物模糊,便秘不畅,不堪繁劳之动,不胜意外之惊,稍事活动即心跳气短,微有惊恐便汗出不宁,舌质淡嫩少苔,或舌红无苔,脉细无力皆在应有之列。


结、代脉为两种脉。结脉者,缓中一止,古人有“徐行而怠,偶羁一步”之喻,见于早搏偶发。代脉为动而中止,不能自还,因而复动者,见于早搏频发,甚者二联律、三联律等。李士材云:“结脉之止,一止即来,代脉之止,良久方至。”张景岳亦云:“平脉中忽见软弱,或乍疏乍数,或断而复起,均名为代。”古有结为病脉,代为危候之说,为心脏传导系统病症之

象。结代脉并见,多为现代医学之二联律、三联律、心房纤颤等病症。仲景云:“得此脉者,必难治。”《千金翼》亦云:“行动如常,不出百日,危急者十一日死”,可见病之危重,故需与病家讲明,既要重视防治,又要明白有猝死之可能。余见一房颤患者,饮食起居,一如常人,自视病微,不予防治,未几突然死亡。


临床观察,脉促、心动悸,较脉结代、心动悸为多。促脉者,数脉中有间歇也。成无己云:“脉来数,时一止复来者,名曰促,为阳盛”,非炙甘草汤所宜也。李时珍:“一有留滞,脉必见止”,谓邪气阻遏亦可见结、代、促。故临证必须详加辨识,属气滞、血瘀?抑或痰食、火热?分别选方治之。


涩脉主瘀,可见于心脏功能性与器质性病变。《频湖脉学》谓:“细而迟,往来难,短且散,或一止复来,三五不调,如轻刀刮竹”,“如雨沾沙,如病蚕食叶。”如此形容,使学者向难领悟把握。刘绍武先生云:“涩脉者,大小不等,快慢不等,有力无力不等”,似此则较易掌握。学会评涩脉,即会评结脉、促脉,以结脉为涩脉加迟缓脉,促脉为涩脉加数疾脉也。


先贤谓理阳气首推建中,顾阴液须投复脉。既滋阴,何以用辛温大热之品?曰:此宗阳生阴长、阴阳互根之理而伍。张景岳云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”心为阳中之太阳,故用辛温之桂枝、生姜、白酒,以益阳化阴,所谓辛可润之是也。是方炙甘草为君,甘草既可建中气、资脉源,又能通经脉、利血气(《名医别录》),与大枣益脾土、建中州。以土为万物之母,脾为气血之源,脾土健旺,自能化生气血,盈畅经脉。更伍生地、麦冬、阿胶滋阴养血,气血共调,阴阳双补,是以心液复,悸动止。


书中记载,代脉尚可见于霍乱吐泻后,妊娠期,小儿蛔虫证,余虽未亲睹,然皆无心悸,故非炙甘草汤所治也。


【炙甘草汤医案】


1.心悸


连某,女,66岁。心悸、失眠二十余载,近因犬吠受惊,心悸益甚,于2007年10月2日来诊。心悸以早晚、活动、食多后明显,悸时胸满短气,心烦面热,懊侬不宁,甚则急欲大小便,服心得安片症可得减。胃纳可,嗳逆多,大便日三行。面肿于晨,神疲乏力,眩晕耳聋,视物模糊,手足心热,口干思冷。望其面颊微红,舌质老红,少津无苔。诊其脉,沉弦结。触其腹,松软不痛,当脐悸动。心电图显示:频发性室性早搏。


审证察脉,此阴血虚弱,心失所养证也。盖虚劳之病,化源不足,脉道失充,是以脉结、心悸也。心为君主之官,一虚俱虚,肝虚则眩晕心烦,目视疏硫;脾虚则土不制水而便多、水肿;肾虚则耳聋,易惊,惊则心无所倚,神无所归,虑无所定而见气乱之症。炙甘草汤滋阴养血,通阳复脉,以其便次多减麻子仁,复以脉弦而加用柴胡。拟:


炙甘草60g 生地125g 党参30g 桂枝45g 麦冬45g 阿胶30g 红枣30枚 柴胡15g 黄酒500毫升 三剂


二诊:心悸、水肿减,精神振奋,睡寐仍差。


守方加牡蛎30g 五剂


三诊:水肿消失,心悸晨止,傍晚仍悸。失眠、眩晕皆有好转,结脉偶见。


守方五剂


四诊:诸症大好,结脉不见。做心电图检查,呈正常。为巩固疗效,原方续服五剂。


按:本患者余早年亦用此方,然疗效不著,后读柯雪帆先生书,始知其故在于量也。


2.心悸


王某,男,64岁,退休干部。心悸二十余年,初为“文革”武斗受惊而起,时轻时重,未予认真医治。近症益重,整日悸动不宁,夜寐早醒,精神倦怠,喜温畏寒。胃纳尚可,大便稀溏。一医认为心脾两虚,用归脾汤冲服朱砂,连服十剂,不见竿影,遂来求诊。视其皓首苍颜,色黯少华,舌质淡红,舌苔薄白。诊其脉,沉细结。触其腹,无压痛。心电图检查:频发性房性早搏。


心悸初由惊恐引起,继为气血失养所致。盖年老体弱,阴阳二气倶虚,气血生化不足,无力奉心养神、鼓动血脉运行,故见心悸脉结,失眠神疲。归脾汤可补气益血,而难以滋阴扶阳,是以不效。先贤谓理阳气首推建中,顾阴液须投复脉,综观本案,正宜如此。以其大便稀溏,去麻仁不用,并加白术茯苓:


炙甘草15g 生地24g 阿胶15g 桂枝10g 麦冬15g 党参15g 白术15g 茯苓15g 红枣30枚 饮时加入白酒10ml 三剂


二诊:心悸虽未发作,然滋阴益阳之举,不可废停,按原方续服三剂,以求长效。


血痹虚劳脉证并治第六/虚劳/证治/炙甘草汤(心之气阴两虚证)


   下面再要说的就是炙甘草汤,在[附方]里面,它说的是《千金翼》炙甘草汤,“一云复脉汤”:治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死。


   为什么要把[附方]提到这里来呢?

   因为五脏的虚损,我们讲到了肾、脾,都是讲了阴阳两虚,包括肾阳虚, 脾阳虚,脾气虚,全都提到了,现在作为心的气阴两虚证,是在炙甘草汤,这个方子里面体现出来的。这样才显得五脏虚损这个结构上比较完整,不是孙思邈首先创制的炙甘草汤,《伤寒论》里面提了炙甘草汤,所以,这个是林亿等人,在他对方剂的编排上,我们讲了在发现《金匮玉函要略方》三卷的时候,把它调整为今天的这个《金匮要略方论》,其中是把看到的有效方剂放在[附方]里了,实际上《伤寒论》已经讲了炙甘草汤,治疗“脉结悸”。


(笔记者附:《伤寒杂病论》 一七七、伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。


炙甘草汤方   甘草四两(炙) 生姜三两(切) 人参二两 桂枝三两(去皮) 生地黄一斤(酒洗) 阿胶二两 麦门冬半斤(去心) 麻仁半升 大枣三十枚(擘)   上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓;内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。 )


   下面我们来看看它的功效,为什么就能治疗“虚劳不足,汗出而闷”,特别突出了“脉结悸”?


“虚劳不足”- 黄芪建中汤中已经提到了“诸不足”,这标示了它阴、阳、气、血方面皆不足。


“汗出而闷”- 汗为心之液,汗出的本身,伤及阴液。反过来说,对于心气也带来损耗,所以我们老说“肝体阴用阳” 心也是体阴用阳的,阴是心血、心阴,阳是心阳、心气,心血推动,脉的充盈与否,靠心阳、心气的推动。


休息一下再讲。

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上课。


   接着讲汗出而闷的问题,汗出本身是心阳不足,因为汗为心之液。汗出为什么会出现胸闷?

   我觉得,就是心阴亏损,伤及心阳了,阴亏不足的情况下,脉道就不能充盈,反过来说,也是不能相继,因此出现了不仅有“心悸”,而且有“脉结代”的问题。


“脉结代”- 结脉,脉学里面说,缓而时止,谓之结,数而时止,谓之代。

   现在我们因为有心电图检查,病人他都会向你直接表述,是什么原因导致的心律不齐,我觉得,这个炙甘草汤,可以说对于各种原因导致的心律不齐,这应该是底方,至少你得想到有个复脉汤,对脉结也好,脉代也好,这是一个复脉的基础方,可以调节心律不齐。

   我们把原文本义说完,它这个主症,大家能够看到,一个是汗出,说不足,得有乏力吧。汗出、乏力、气短、心悸。


   * 我看现在临床最常见的就是病毒性心肌炎,特别是恢复期的时候,更是这样,为什么说中医对心肌炎有效,我觉得,炙甘草汤给你做了一个,很好的解释和说明。

   虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,而且也提醒你,一定要引起重视,加紧治疗。


“行动如常,不出百日,危急者十一日死”- 不积极治疗,的确有问题。所以,现在不管是小孩的心肌炎,还是大人的心肌炎,都得非常重视,中医看又找西医看,中医方面,就是用这个方打底。


   当然现在我说的,在临床上出现的这个症状,以及炙甘草汤给你提示的,一定得是属于心的气阴两虚证。

   这个病机一定要体现在气阴两虚,是心之气阴两虚所致,因为心也是体阴用阳,它涉及到心血、心阴的不足,心气和心阳就不能够很好地推动,目前临床上,最适用于病毒性心肌炎,当然是在缓解期,或者是恢复期,这是一个基础方,调节心律不齐的。


   * 冠心病的心肌缺血、心律不齐,包括传导阻滞,心房纤颤,都是可以考虑的,因为它主治的就是“心动悸,脉结代”。


   下面我来解释这个方子,它为什么它就能达到调节心律不齐的作用。


   先看,

* 补气的药,属于养阳药的有哪些,炙甘草、人参、桂枝、生姜、大枣,这就是补阳、补气,当然气行血则行,阳气旺盛,推动血脉的力量加强。


   我有的时候为了帮助同学们理解,说,心脏本身就是人体的“发动机”,“司令部”,这个地方如果阳气不足,那怎么推动血脉运行,所以,对心气、心阳,的推动一定要用人参,大补元气,有的大夫临床上就直接用红参,有的时候咱们要看病人的体质,你得具体来选,如果虚不受补者,一定是用党参,气阴两虚明显的,用太子参,甚至配沙参更合理,西洋参因为它比较贵,老百姓承受不起,那就考虑适宜,有钱的病人,那你就给他用西洋参,这个人参大补元气,又能生津养阴,对气阴两虚都能有所照顾,就是用西洋参最合理,当然对于小孩太子参也行,质量还好,还比较符合他的实际情况,这是补阳的这一类药。


* 方中,最重的量是生地一斤,在是个滋阴药,当然清热也可以,养血也行,说到地黄了。

   你象肾气丸,我刚才讲的,桂枝和肉桂的问题,到了宋代以后,把干地黄就用成熟地了。

   所以现在的八味肾气丸,即《金匮》肾气丸的成分,你得看它那个厂家,到底怎么研究的配方,

& 有的就是用熟地配,什么什么的。

& 还有的把济生肾气丸的成分,也给混到《金匮》肾气丸里,也叫《金匮》肾气丸,所以,那个适应症就得对小便不利,水肿的最合理了。


   现在我说的这个,你看这个方子,它不是用的熟地,而是用的生地一斤,又配的麦冬、阿胶、麻仁(注意千万不能用火麻仁,用火麻仁就该润肠通便了),这里一定是胡麻仁,才有滋阴的作用,而不通便,是滋阴养心的作用。

   所以这一队养阴药剂量大于补阳、补气的药,就是因为滋阴养血,养其心的本体,为什么说,对心的供血欠佳,推动血的力量差的证,一定要从滋阴养血上考虑。

   实际上先补其心的本体,它是用大量的滋阴药,特别是生地配麦冬,生地配麦冬在煎服法上,我们临床上大概都不注意,这个原方的要求,一定得是“上九味,以酒七升,水八升”共15升,先煮这八味药,“取三升”,15升煮到3升,你想想,那得是慢火微微地煮,可不是急火,一下子就煮完了,你就是得慢火熬着,那个酒慢慢的蒸发,这就是上次提到的,生地和麦冬,为了使它们的有效成分,更好的析出,一定得是酒加水同煎,如果从中医的角度来说,酒水同煎的道理,就是防止其滑泄,这不,生地多用,它不就容易使之便溏吗,它用酒酒是属于热性的,行药势,有温热之性,还能减轻粘滞之性,麦冬和生地都是滋阴药,粘滞性很强的,用酒和水同煎,就把它这个弊端减轻了,提高药物的析出量。


   药学方面,搞《炮制学》的人,他认为是醇的提取,实际是一种溶媒的作用。用酒、水这是源于张仲景的,刚才我提到的柯韵伯在他的《来苏集》里面,有一个歌诀,他说“地黄麦冬得酒良”,地黄和麦冬只有与酒水同煎,它才能发挥应有的滋阴、养血作用,不然的话,它副作用就明显了。

   有的时候,病人他也记不住,另外有的人特别是不会喝酒的人,他根本不理会你提出的酒、水煎药那事,结果他回来就告诉你“哎呀,我吃了你这方不行呀,大便稀呀,一天拉好几遍”,这事儿就是,尽管我用药用对了,但是病人没有按照要求的方法煎服,这仍然达不到疗效。


   再一个,是哪三味药,能够起到很好的复脉作用呢? 就是炙甘草,它本身温补又能燮理阴阳,能缓、能和吗;桂枝,咱们老说它能够通心阳,也有辛散温通之力,所以能够助脉行。

   这就是桂枝配炙甘草,又是一个配伍,桂枝配炙甘草什么功效,特别是炙甘草汤里,首先写到炙甘草4两、桂枝3两,这两都在这摆着呢。(笔记者注:《内经》云“辛甘发散为阳”。桂枝配甘草也是取其“辛甘化阳”之意,用于补益心阳不足。)

   我再说一味药,就是生地黄的问题,它干嘛用到了1斤呢?这三味药合起来,它才能够充其脉体使其达到复脉的作用,这复脉的关键药物是这三味药的配合。


   我还想说的,就是滋阴药量又大,药味又多,要说补阳的药、补气的药,就是炙甘草4两,大枣用了30枚,这也能够看到它阴液不足,仅去补阴不够,你得用补阳的办法,用阳气来推动它,它才能够很好地达到复脉作用,所以这个阴阳兼顾的奥妙,和我们前面讲的“阴中求阳,阳中求阴”还有所不同,请大家慢慢体味。


   叶天士,他评价张仲景的这个炙甘草汤和小建中汤,两者治虚劳,各有特点,他说“理阳气当推建中”从脾胃而治,“顾阴液须推复脉”,这是说为什么滋阴药的量那么大,而补阳药的量少于它,他认为,还是顾阴液来养心阴,解决气阴两虚“脉结悸”,得靠复脉汤。


   我的一位老师,是《伤寒》学家,他临床辩治疑难症的时候,他说:“有的时候,病人也说不清楚,你一听他的,再一检查,也有点辨不清,脏腑经络辩证、还是八纲辩证,也辩不清了,你暂时糊涂的时候怎么办? ”

   他说:“上下发生矛盾的时候,取于中” 就是至少它是虚证,你得补益中焦,至少扶正气没问题,这是小建中汤告诉你的,为什么呢? 寒热错杂,阴阳两虚,治在中焦。

​   他说:上、下辩不清的时候,你治在中焦,寒、热不清的时候,你也治中焦,这是对慢性、虚损性疾病,重视补益脾胃的道理,就是哪怕先天虚,你也是用后天养先天,完了你再回家琢磨,或者是这个方投下去,也等于西医那个用药物先试验一次,投石问路。

   二诊的时候,你再琢磨琢磨,他到底是什么情况,就比较清晰了。

​   我觉得,这是建中法给你的启发,这个复脉汤当然必须得是气阴两虚,滋阴药为主,阴中求阳,达到心的体、用兼顾。


   我觉得这个方子,就现在临床来看,心肌炎,或者心电图上表现为心律不齐,或者心肌抗体没出现阳性,心肌酶也没有阳性表现,但是症状明显,汗出、乏力、气短、心悸,脉率不齐,首先想到炙甘草汤。

​   后世对于生脉散的创制,不也是按照气阴两虚拟定的吗,人参、麦冬、五味子,所以,这个方子对后世也是很有启发意义的。


   辩证上一定要搞清楚,不管是各种的心律不齐,一定得符合气阴两虚型。落实在脏腑辩证上,是心的气阴两虚才可以用此方。

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