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我先讲放线菌，这样系统 话雪 11:27 放线菌是一个革兰氏阳性的原核生物类群，与人类的生产和生活关系极为密切，目前广泛应用的抗生素约70%是各种放线菌所产生。一些种类的放线菌还能产生各种酶制剂（蛋白酶、淀粉酶、和纤维素酶等）、维生素（B12）和有机酸等。 话雪 11:27 看这段描述，凡是有利就有弊。 话雪 11:28 放线菌对我们还是有很大帮助的。 话雪 11:28 放线菌细胞构造和细胞壁的化学组成都与细菌十分相似，又有许多细菌所没有的特点，具有一些真菌家族的特征，例如菌体呈纤细的丝状，而且有分枝。从生物进化的角度看，它是介于细菌与真菌之间的过渡类型。 话雪 11:29 这段文字说明了他为什么不是细菌或真菌。 话雪 11:29 放线菌在自然界中分布很广，主要以孢子繁殖，其次是断裂生殖，大多数不致病。对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸2类。 话雪 11:29 大部分很安全 话雪 11:30 含分枝菌酸的放线菌有奴卡菌属、分枝杆菌属和棒状杆菌属；不含分枝菌酸的有放线菌属。 话雪 11:31 结核应该属于放线菌属，所以奴卡抗酸染色可以弱阳性，所以查到结核杆菌也可能是奴卡菌。 话雪 11:31 放线菌属和奴卡菌属因能形成有分枝的长丝，缠绕成团，且引起的疾病常呈慢性过程，酷似真菌感染，故以往曾将其列入真菌。二者同属原核微生物，细胞核无核膜，细胞壁由二氨基庚二酸和磷壁酸构成，菌丝横径比真菌细，其增殖不是孢子形成或丝状芽生，而是通过分裂复制，对常用的抗细菌抗生素敏感，而对抗真菌药物不敏感。 话雪 11:32 好，放线菌属总论先讲这些，现在开始讲奴卡菌。 话雪 11:33 奴卡菌属放线菌目，1888年由Nocard首次分离，是革兰染色阳性、需氧丝状细菌，其形态与衣氏（以色列）放线菌相似，但菌丝末端不呈现棍棒状膨胀，部分弱抗酸染色阳性，用不同浓度的脱色液进行抗酸染色，所用脱色液浓度越低，抗酸染色阳性率越高。标准抗酸染色（3%盐酸）阴性，而采用改良的弱抗酸染色(1%硫酸)则为阳性，此点能与结核分枝杆菌区别。 话雪 11:33 看了这段是不是就理解了。 车轮 11:34 就是抗酸染色阳性不是结核独有的意思？ 陈科 11:35 标准抗酸染色阴性 话雪 11:35 是的 话雪 11:36 所以查到菌也不一定靠谱。 话雪 11:37 所以我说临床要溯本逐源，最可怕的就是一知半解。 话雪 11:38 菌丝可缠绕成团，形成类似放线菌的颗粒。在涂片染色检测时，菌丝顶端可形成分生孢子，菌丝也可断裂而呈球状或球杆状。在镜下容易忽略而被误为链球菌。奴卡菌属细胞壁含分枝菌酸，广泛分布于土壤，不属于人体正常菌群，故不呈内源性感染。 话雪 11:39 这段话说明只要查到奴卡菌就一定是致病菌，而不像念珠菌，不在人体定植。 话雪 11:40 现在已知的奴卡菌共50多种，主要致病菌有星形奴卡菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌。我国以星形奴卡菌最常见，为条件致病菌，一般在人体免疫功能降低时引起感染，其次为巴西奴卡菌，毒性较强，可为原发感染。美国最常见的致病奴卡菌为星形奴卡菌和巴西奴卡菌，德国最常见的菌种是鼻疽奴卡菌，台湾南部最常见的奴卡菌为盖尔森基兴奴卡氏菌，日本最常见的奴卡菌种前3位分别是鼻疽奴卡菌、星形奴卡菌、巴西奴卡菌。 话雪 11:40 感染很有地方特色。 西伯利亚狼 11:41 我国呢 话雪 11:41 我们和美国在这方面还是有共同点的。和台湾、日本有区别。 话雪 11:42 我国是星形最多。 话雪 11:42 奴卡菌感染的易感因素为器官移植、恶性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、使用激素、HIV感染和免疫抑制剂等。近年来由于肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，奴卡菌病的发病率曾上升趋势。 南边 11:45 哦，就是也属于免疫力下降为基本条件？ 话雪 11:46 是的，健康人不会得，致死率很高。 话雪 11:52 奴卡菌广泛分布于土壤、家畜和水中，多从呼吸道侵入人体，引起呼吸道、肺或胸腔感染，易引起血源播散。奴卡菌也可从皮肤或消化道侵入人体，肺为主要受害器官。奴卡菌是需氧菌，用一般培养基在37°培养，菌落光滑而湿润。菌落颜色各异，包括乳酪色、黄色、粉红色、珊瑚红色和桔红色等。奴卡菌在培养基37°、含CO2需氧条件下2-6d 内生长成肉眼可见的菌落，一般要求培养4-6周。 西伯利亚狼 11:52 分布与气候可有关系？ 话雪 11:52 培养时间最少要1周，多的需要4-6周。 话雪 11:53 没有关系，无处不在 话雪 11:53 星形奴卡菌较难自痰中培养出来，一方面是该菌涂片染色检测困难，往往被其他细菌所误导而造成假阳性；另一方面是因为痰培养时口腔菌群的迅速生长，常使星形奴卡菌受到抑制，加之培养基、培养条件选择不当，这些均造成了大量痰培养中的假阴性结果。另外，此菌生长缓慢，大部分实验室培养时间短，造成部分奴卡菌漏检。 话雪 11:54 选择适当的培养基，延长培养时间和多次培养可提高培养阳性率。奴卡菌不是人体的正常菌群，故从组织或体液分泌物中检出病原体非常重要。 话雪 11:55 最后一句话很重要。 话雪 11:57 肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引起的少见但严重的化脓性肉芽肿性疾病，临床缺乏特征性，常表现为亚急性、慢性局限性或播散性化脓性疾病，多有发热、咳嗽、咳痰、胸闷等症状，累及胸膜可出现胸痛，大约1/3会出现胸腔积液，其中以脓性胸腔积液居多，极少数会与支气管或胸壁相连形成瘘管从而形成脓气胸。 话雪 11:59 出现胸腔积液的概率很高，但大部分是由低蛋白血症造成的，所以双侧多见。单侧的话脓胸多见。 南边 12:01 哦，单侧脓胸，双侧是否与其没有直接关系 话雪 12:01 对，我是这么理解的 话雪 12:02 奴卡菌患者的白蛋白基本都在25以下，有双侧胸腔积液很正常 话雪 12:05 奴卡菌易通过血行播散，约1/3患者引起脑膜炎与脑脓肿。 话雪 12:05 这个我到没有遇到，我接触的奴卡菌至少有10例以上了，没一个有 话雪 12:06 在皮肤创伤，特别在剌伤后可引起感染，感染也以化脓和坏死为特征，可形成结节、脓肿、慢性瘘管。从瘘管中可流出许多小颗粒，即奴卡菌的菌落。 话雪 12:06 这段很有意思。 话雪 14:27 接着讲吗？ 话雪 14:28 那就到大家都容易忽略但确实有意思的地方了 话雪 14:29 在皮肤创伤，特别在剌伤后可引起感染，感染也以化脓和坏死为特征，可形成结节、脓肿、慢性瘘管。从瘘管中可流出许多小颗粒，即奴卡菌的菌落。好发于脚和腿部，称为足菌肿，主要病原菌为巴西奴卡菌。 话雪 14:30 这里提到的足菌肿是专有概念，特指奴卡菌感染，而且他还有特点，非常有意思的特点，一个让临床医生非常容易误诊的特点，不知道有没有人知道。 话雪 14:34 大家先猜猜吧 话雪 14:39 好吧，我自己说， 话雪 14:36 感染啊，合并感染！ 卜 14:39 合并其他感染？ 话雪 14:40 对 话雪 14:41 足菌肿我们有1例，文献有1例，结果都合并了这个菌，本来足菌肿就少。 话雪 14:43 足菌肿为一种皮肤和皮下组织的慢性化脓性肉芽肿性疾病，以形成脓肿，肉芽种和窦道为突出表现，可有颗粒排出，好发于热带、潮湿和多雨的地区和季节，赤足的劳动人群最易感染。根据病原菌的不同，分为真菌性足菌肿和放线菌性足菌肿。 话雪 14:47 血沉升高达100%，多有低蛋白血症。 话雪 14:48 再次强调低蛋白血症对奴卡诊断很有提示意义。 话雪 14:49 该病影像学检查同样缺乏特征性，可表现为：1)局限或弥漫肺部浸润影：可为磨玻璃影、斑片影，大部分以实变为主。2)单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒样结节，大部分为较大结节影，甚至团块影。3)空洞：因病变是化脓性感染，病灶坏死排出，空洞较常见。 话雪 14:50 影像特点从我接触的看基本是双肺多发病变，一般会演变成空洞。 话雪 14:51 奴卡菌属对磺胺类、氨基糖苷类、部分头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类药物敏感，治疗首选磺胺类药物。 话雪 14:51 该药的优点是口服生物利用度好，其对组织和脑脊液的渗透性好。剂量宜足，疗程宜长。对于局限的肺奴卡菌病，免疫功能正常，治疗6周，对于免疫抑制患者，则需要治疗至少6个月；有中枢神经系统播散的患者，应该延长到12个月；对于AIDS患者，则要求12个月或更长时间；对于免疫抑制的患者，建议低剂量维持治疗。 话雪 14:52 治疗复方新诺明是首选，还有的药有非常好的疗效 话雪 14:52 目前因磺胺类药物耐药率较高，总耐药率高达４0％以上，多主张联合用药，碳青霉烯类和利奈唑胺是敏感性较高的两个药物。利奈唑胺是第一个几乎所有奴卡菌属均敏感，适用于重症感染、播散性奴卡菌病及磺胺类药物过敏者。提示治疗难治性肺奴卡菌病时可以根据病情优先选择上述药物。奴卡菌病需早期诊断，及时治疗，若诊断延误，病死率可达30％-50％，因此早期、快速的诊治对患者的转归具有重要意义。 话雪 14:53 好，总论部分结束了，下面进入病例部分。 话雪 14:58 简单病史：男，70岁。咳嗽、咳痰、喘憋10年，加重1周。患者10年前出现咳嗽、咳白痰，伴有活动后气促，多好发于秋冬季节，每次发作持续1-2月，经抗炎、解痉、平喘等治疗或天气转暖后症状可缓解。近5年来上述症状频繁发作，症状逐年加重。1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰增多，黄痰，胸闷、气促明显而入院。有烟酒史40年。辅助检查：血常规：血WBC 12.39×109/L ,N 89.8%，L 5.0%。血沉：120mm/h。血气分析：PH 7.52 PCO2 25mmHg PO2 55mmHg。生化示：白蛋白22.02mmol/L。真菌涂片未见菌丝和孢子。痰液未见肿瘤细胞。 胸部CT：双肺多发结节、斑片、实变密度影,可见支气管充气征，纵隔内可见肿大淋巴结，双侧胸腔少量积液。 话雪 14:59 这个病例提示患者有AECOPD病史，有低蛋白血症，有I型呼吸衰竭，一看就很重。 话雪 15:00 病史基本就可以提示诊断了。 话雪 15:01 诊断：肺奴卡菌病 诊断依据：老年男性，有COPD病史，双肺多发病变，以结节和实变为主，患者有明显低蛋白血症，首先考虑肺奴卡菌病可能。患者入院后与抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。2次痰培养示：星形奴卡菌，药敏试验提示对利奈唑胺、四环素和亚胺培南敏感，对万古霉素耐药。1次痰培养抗酸染色弱阳性。予利奈唑胺和复方新诺明对症治疗2周后患者病表情明显好转，单用复方新诺明治疗1月后复查胸部CT，病变较前明显吸收。 话雪 15:02 发治疗后的 话雪 15:02 1月后有吸收但是没有完全吸收，说明此病凶险。 南边 15:03 张老师，我个人的理解。 南边 15:04 奴卡菌进入肺内通过两种途径： 南边 15:04 1、吸入之后定植，等免疫力下降再出来。 2、进入其他部位，通过血道过来。 南边 15:05 直接吸入马上引起病变的不多。 南边 15:06 所以其影像表现就会出现两类情况。 南边 15:06 1、有结节状的随机分布 血道来源的，属于这一类，然后朝周围侵犯。 2、无序状，不是沿支气管分布，好像肺内随随便便一个点就冒出来了，我觉得值可能符合，吸入定植在肺内的，也就是在免疫力下降之后，起来的。 南边 15:09 张老师这一例：分布上比较广泛，但是不是沿支气管分布，也不是随机分布。 南边 15:10 有累及间质，病灶多样 南边 15:10 如果没有复查，与真菌影像上鉴别可能有难度，晕没那么明显 南边 15:11 这一例坏死不明显 南边 15:13 我对比前后的片：发现大片状的明显好转；但是这些小结节样，索条样的没变化；是否是既往残留的？
南边 15:14 说实话，以前真的对奴卡菌没印象，非常感谢张嵩老师的讲解。 南边 15:15 很是难得 心飞翔 15:15 会形成空洞吗？ 南边 15:17 会，很快形成。 话雪 15:17 我的分析：奴卡菌广泛存在于自然界中，而带菌的土壤、尘埃或食物，可通过呼吸道、破损皮肤、伤口、消化道进入体内，当各种原因使机体抵抗力降低时可引起发病。由于奴卡菌感染临床表现及影像学无特异性，痰培养阳性率低，易误诊为细菌性肺炎、肺结核或肺曲菌病。其与肺结核主要区别在于结核分枝杆菌抗酸性强，不易脱色，用弱抗酸染色法可区分诺卡菌属与分枝杆菌属。其与金葡菌肺炎的鉴别为金葡菌感染血象更高，但广谱抗生素治疗有效，肺部为浸润性改变，多呈双侧广泛分布，多发小脓肿空洞多见，胸腔积液少见。另外，在胸部X 线征象中必须与特异性感染性疾病中的放线菌病及曲菌病相鉴别，前者可查到硫磺颗粒，后者为肺部最常见的真菌病，典型病例早期主要表现为结节或肿块，周边可见晕征，空洞形成时，可见新月征。但肺曲霉菌病、肺隐球菌病、肺念珠菌病等真菌病也可以表现为炎性病变，影像表现缺乏特征性。肺真菌病确诊依赖于组织病理学或病原学检查找到致病菌，而肺奴卡菌病的组织活检表现为脓肿或炎症，确诊依靠病原学培养。本病慢性发病者如诊断明确，经正确治疗多可治愈。急性、暴发性发病者，虽经得当治疗、抢救，但预后较差，且易复发。 （杭州余杭中医院 陆明 提供） 话雪 15:17 发第二例 话雪 15:18 简单病史：女，53岁。咳嗽、咳痰20天。患者20天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳砖红色痰为主，不易咳出，伴有发热1次，体温最高达39.0[表情]，有寒战、全身乏力，憋喘明显，就诊于当地医院血常规示：WBC 15.5x10^9/L，中性粒细胞91.10%，红细胞3.64×10^12/L，血红蛋白112g/l；血小板28x10^9/L。胸部CT示：左肺上叶见片状高密度影，内见不规则薄壁空洞及支气管充气征，可有条索状高密度影，边缘清楚，双肺野见数枚小结节影。并以“肺炎”收住院，入院行痰细菌培养、痰找结核菌、真菌均（-），结核特异性抗体（+），肿瘤标志物结果未见异常。给予左氧氟沙星、氟康唑、伊曲康唑等对症治疗一周后症状较前有所好转，复查胸部CT未见明显好转，患者并出现夜间不能平卧，双下肢水肿明显，为求进一步诊治来我院就诊，行血常规（2013-9-3）：WBC 19.42x10^9/L，中性粒细胞91.2%，HGB 103g/L，PLT57x10^9/L；BNP821.40pg/ml；生化钙2.14mmol/l，磷0.65mmol/l，镁0.44mmol/l，钾2.90mmol/l，钠133mmol/l，氯90mmol/l；肝功：白蛋白29.4g/l；肾功未见异常。查体：口唇轻度紫绀，口腔溃烂明显，可见白色粘膜附着。双肺呼吸音粗，双肺底闻及少许湿性啰音。既往系统性红斑狼疮病史20年，长期口服泼尼松（35mg）。甲状腺功能减低10余年，一直口服左甲状腺素片。一周前发现血糖高，最高时达25.82mmol/l，确诊为糖尿病，并应用诺和灵30R早14u晚16u餐前30min ih，二甲双胍0.5 po tid控制血糖。
话雪 15:22 胸部CT（2013.8.21）：左肺上叶见片状高密度影，内见厚薄不一空洞及支气管充气征，空洞内可见条索影。病变下缘可见多发结节影，周围渗出明显。双肺野尚可见数枚小结节影。 话雪 15:23 10天后胸部CT（2013.9.2）：左肺上叶空洞较前进展，周围病变较前扩大，形成明显实变，双肺多发结节影，部分结节内见空洞。
话雪 15:25 这个是不是就简单了 阳光明媚 15:25 左肺空洞形成啦 话雪 15:25 诊断：肺奴卡菌病 诊断依据：老年女性，有发热、咳嗽、咯痰病史，血常规白细胞升高，整体提示感染。但患者病史较短，经抗生素治疗后病变较前进展，社区获得性肺炎可除外。患者影像学为双肺多发病变，以结节、实变和空洞为主，双侧少量胸腔积液。患者无结核中毒症状，虽影像可见空洞和树芽征，暂不考虑结核诊断。患者有低蛋白血症、长期服用激素和糖尿病病史，提示患者免疫力较低，首先考虑条件致病菌，特别是奴卡菌感染可能。患者入院后痰细菌培养示星形奴卡菌，予复方新诺明 2片 tid 对症治疗。于2013.9.16复查肺CT示：双肺多发囊腔，左侧明显，病变较前明显吸收。出院继续口服复方新诺明治疗。2013.12.19复查肺CT示：囊腔整体较前缩小。 话雪 15:26 关键是治疗后改变太有意思了 话雪 15:26 2013.9.16复查肺CT示：双肺多发囊腔，左侧明显，病变较前明显吸收。
话雪 15:27 都成囊腔了了，破坏明显 话雪 15:27 出院继续口服复方新诺明治疗。2013.12.19复查肺CT示：囊腔整体较前缩小。
铁骑 15:28 肺部修复能力是真强 话雪 15:28 强大的机体自我修复功能。 话雪 15:28 分析：肺奴卡菌病多出现在免疫低下的宿主，极少出现在免疫正常的宿主。泼尼松每日20mg超过1个月或甲基泼尼松龙1g 冲击治疗连续超过2次为肺奴卡菌病独立的高危因素。本患者因系统性红斑狼疮长期口服激素治疗，具备奴卡菌感染的危险因素。以下情况需考虑奴卡菌感染可能：有慢性消耗性疾病长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药物史；近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境；不明原因的发热，WBC增高，应用广谱抗生素无效；影像学可以有多种表现同时存在，可表现为结节、斑片、实变影，空洞、团块影、胸腔积液也不少见；生化检查有低蛋白血症；培养标本找到奴卡菌。 南边 15:29 好长时间哦 话雪 15:29 影像学可以有多种表现同时存在，可表现为结节、斑片、实变影，空洞、团块影、胸腔积液也不少见；这句话说明其影像特征。 话雪 15:29 还来不来啊 铁骑 15:29 也要有手段将其拨乱反正才行，正确的诊断和治疗就是手段。张老师，赞！ 话雪 15:30 好，最后一例 话雪 15:30 简单病史：男，73岁。患者9月前诊断为“天疱疮”，4月前因“左大腿皮肤破溃渗液半月”于烧伤科住院治疗。于局麻下行3次扩创和清创缝合术，创面愈合良好后出院。本次因“左大腿局部红肿”5天于2016-02-15再次入院。患者目前口服醋酸泼尼松7片/次，一天2次。最高空腹血糖7.2 mmol/L，未使用任何药物控制。吸烟史50年，20支/天；饮酒史多年，平日不规律少量饮酒。入院查体T 37.8[表情]，可见左下肢见一5X10cm红肿区，其下方见一7X3cm脓疱，触之有波动感。2016-2-17日脓肿破溃，引出脓液60ml，行“清创、负压吸引术”。术后6天脓液引流仍然较多，2016-2-24日再次行“清创、负压吸引术”。 2016-02-25患者自述憋喘，背部疼痛，实验室检查：白蛋白:27.9g/L；葡萄糖:16.00mmol/L；C反应蛋白:373.13mg/L；血常规：白细胞：12.15X109/L，N%：92.10%。2016-2-27行胸部CT是双肺多发病变，实变为主，可见空洞形成。 南边 15:30 我是说治疗好长时间 话雪 15:31 这个时间更长 话雪 15:31 基本就是外科不停的清创手术 话雪 15:32 从这个影像可以看到病变照之前轻了好多，说明什么？
话雪 15:34 我觉得恰恰说明吸入影像进展快，更证明他不是定植菌，是条件致病菌。 话雪 15:34 诊断：奴卡菌性足菌肿并肺奴卡菌病 诊断依据：老年男性，有天疱疮病史，长期服用激素，左大腿皮肤破溃，有脓性分泌物，病情顽固，多次外科对症治疗效果欠佳，需考虑真菌或放线菌所致足菌肿可能。患者此次治疗过程中出现低蛋白血症，血糖偏高，肺内突发感染性病变，实变为主，内见空洞，首先考虑奴卡菌感染可能。患者痰涂片革兰染色未检出真菌，检出革兰阳性杆菌，疑似奴卡菌，腿部脓肿培养出巴西奴卡菌，明确诊断为奴卡菌性足菌肿，并播散至肺部。应用复方新诺明，口服，每日3次；美罗培南1.0 q8h 静滴。1周后复查肺部CT显示肺内仍多发病灶，空洞明显，病变较前减轻。继续抗炎治疗2周后病变进一步吸收。 邓启付 15:34 白蛋白正常多少啊 这两例好像白蛋白都在25以上@张嵩 山东省立 话雪 15:35 35-40 铁骑 15:35 30以下医保才保 话雪 15:35 发治疗后的 话雪 15:35 1周后复查肺部CT显示肺内仍多发病灶，空洞明显，病变较前减轻。
话雪 15:36 继续抗炎治疗2周后病变进一步吸收。
心飞翔 15:36 如药物敏感，疗程长吗？ 邓启付 15:36 在大腿也叫足菌肿？ 话雪 15:37 分析：足菌肿为一种皮肤和皮下组织的慢性化脓性肉芽肿性疾病，以形成脓肿，肉芽种和窦道为突出表现，可有颗粒排出，好发于热带、潮湿和多雨的地区和季节，赤足的劳动人群最易感染。根据病原菌的不同，分为真菌性足菌肿和放线菌性足菌肿。常见于足部，亦有发生于小腿、手、臀部、臂、颈、腹壁、膝、股、胸壁等处，通常为单侧，侵犯皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜，甚至骨骼。足菌肿很少转移，个别病原菌(如奴卡菌)由于菌体小，可能通过血循环扩散至肺或其他部位。诊断足菌肿的关键是要在脓液中或组织切片中找到颗粒，并做真菌及放线菌的病原学检查。放线菌性足菌肿有内源性和外源性两种。后者主要由土壤和植物中的厌氧放线菌引起，常通过外伤伤口而发病。外源性的放线菌性足菌肿的感染以奴卡菌为多，又以巴西奴卡菌最为常见，本例符合。奴卡菌病足部形成菌肿时手术切除联合抗生素治疗是治疗本病的有效办法。菌肿往往形成肉芽肿及纤维壁，影响药物疗效。手术应彻底切除脓肿组织和瘘管，手术或引流不彻底往往是造成术后复发的根源，治疗无效者多源自隐藏的脓肿引流不畅，本例病情反复迁延可能与此有关。 话雪 15:39 根据病原菌的不同，分为真菌性足菌肿和放线菌性足菌肿。常见于足部，亦有发生于小腿、手、臀部、臂、颈、腹壁、膝、股、胸壁等处，通常为单侧，侵犯皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜，甚至骨骼。 心飞翔 15:37 上肢的呢？张老师，您继续， 话雪 15:39 哪都可以，但就这么称呼 邓启付 15:39 估计是最先发现病变在足部 一直延续下来的[微笑] 话雪 15:39 嗯 话雪 15:40 放线菌性足菌肿有内源性和外源性两种。后者主要由土壤和植物中的厌氧放线菌引起，常通过外伤伤口而发病。外源性的放线菌性足菌肿的感染以奴卡菌为多，又以巴西奴卡菌最为常见，本例符合。 话雪 15:43 这个病就讲这些吧，连同前面3例应该很系统了，就差颅脑有病变的了。 整理者 听雨 |
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