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肺纤维化是以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱并最终导致肺间质纤维化为特征的疾病，临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、喘息、气短及刺激性干咳，以限制性通气功能障碍、低氧血症等为特点。 肺纤维化根据病因可以分为特发性肺纤维化和继发性肺纤维化。其中继发性肺纤维化的病因较明确，石棉肺、矽肺等是其代表病种；而特发性肺纤维化的病因至今不明确。 石棉肺 石棉肺(asbestosis)是长期吸入石棉粉尘引起的慢性、进行性、弥漫性、不可逆肺间质纤维化、胸膜斑形成和胸膜肥厚，严重损害患者的肺功能，并可使肺、胸膜恶性肿瘤的发生率显著增高。 矽肺 又称硅肺，是尘肺中最为常见的一种类型，是由于长期吸入大量游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广泛的结节性纤维化为主的疾病。 特发性肺纤维化病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，其特征主要表现为进行性加重的呼吸困难及肺功能的损害，流行病学资料表明，患者诊断后中位生存期仅2 到3 年，死亡率几乎与恶性肿瘤无异，因此，肺纤维化也被称之为亚癌症。 西医对肺纤维化的认识 肺纤维化的发病机制尚不清楚，过去学者认为肺纤维化的主要发病机制是持续的炎症反应，但是后续的研究显示炎症反应对肺纤维化疾病没有促进作用，和其预后也无关联。 另有学者认为肺纤维化的发病机制可能与遗传易感性患者的肺泡损伤及修复异常有关，致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮基底膜破坏，启动成纤维细胞的募集、分化和增殖，致使胶原和细胞外基质过度生成。 损伤的肺泡上皮和炎症浸润的白细胞释放炎性介质，如 TGF-β和血小板源性生长因子等，这些炎症介质又不断促进肺纤维化进程。损伤的肺泡上皮在氧化应激的基础上会发生凋亡，这种慢性损伤和纤维增生修复过程，最终导致肺纤维化。 肺纤维化的病理改变与病变的严重程度有关，主要特点是病变在肺内分布不均一，可以在同一低倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化，表现为肺泡上皮细胞出现增生、基底膜裸露、肺泡呈现实变样改变、可见成纤维细胞堆积等，炎性细胞不多，肺泡腔内可见到少量的Ⅱ型肺泡上皮细胞聚集。 肺纤维化通常隐袭性起病，主要的症状是干咳、劳力性气促。随着肺纤维化的发展，干咳、劳力性气促逐渐加重。进展的速度有明显的个体差异，经过数月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病。肺纤维化主要的辅助检查是 X 线和肺功能，肺纤维化诊断主要根据临床特征、胸部影像学表现、肺通气及弥散功能、病理活检及排除其他已知原因导致的间质性肺疾病。 肺纤维化目前尚缺乏有效的药物所以其治疗效果有限，目前临床上普遍采用的治疗方法有： （1）传统的糖皮质激素治疗 泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素，每天 0.5 mg/kg，口服 4 周；然后剂量减半，口服 8 周；继之剂量再减半或同前剂量隔天 1 次口服。 糖皮质激素是治疗肺纤维化的传统主要药物，它具有快速、强大而非特异性的抗炎作用及抑制免疫的功能，从而延缓肺纤维化的进程。 临床上患者大都会使用糖皮质激素治疗，但是糖皮质激素只对三分之一的患者有一定的疗效，并且长期使用糖皮质激素会出现很多不良反应，如诱发或加剧消化系统的溃疡、诱发或加重感染、高血压、骨质疏松等，停药后会出现一定程度上的反跳现象与停药症状。 糖皮质激素的和免疫抑制剂联合使用曾经是美国胸腔学会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）对肺纤维化患者的推荐治疗方案，治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤，治疗至少持续 6 个月，细胞毒性药物可以减轻机体的免疫反应但对肺纤维化治疗无效，而且治疗中仍然需要监测和预防药物的副作用。 （2）抗纤维化治疗 秋水仙碱，一种生物碱，最初从百合科植物秋水仙中提取而来，对激素治疗无效者，可单用或与细胞毒性药物/免疫抑制剂合用。 （3）细胞因子抑制剂 2014 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准肺纤维化的药物吡非尼酮（pirfenidone）和尼达尼布（nintedanib）用于临床，吡非尼酮是一种有效的细胞因子抑制剂，通过抑制 TGF-β 影响成纤维细胞的生物学活性，减少细胞增殖和基质胶原（Ⅰ、Ⅲ型）的合成，进而用于延缓肺纤维化患者的病情进展，抑制肺部炎症和过量胶原沉积。吡非尼酮临床上有较多的副作用，如胃肠道反应（恶心、消化不良、呕吐、厌食）、光过敏及嗜睡眩晕等。作为口服药物吡非尼酮的半衰期很短，为了达到有效的血药浓度，必须高剂量和高频率的使用药物。 尼达尼布是三重酪氨酸激酶的抑制剂，在临床上广发用于肿瘤的治疗（如卵巢癌、直肠癌、晚期非小细胞肺癌、多发性骨髓瘤）。尼达尼布主要通过阻断 PDGF 纤维母细胞生长因子(Fibroblast Growth Factor,FGF)及血管内皮生长因子（Vascular endothelial Growth Factor,VEGF）受体，从而使纤维母细胞分化受到抑制，达到减轻肺纤维化程度的作用。上述两种药物只能延缓疾病进程，对肺纤维化并没有实质的治疗作用，加之进口药品价格不菲，患者难以接受，临床上使用的安全及有效性仍需要更多的数据支持。 （4）肺移植 目前国际公认的最有效治疗方式是肺移植，但是肺移植存在肺供体少、手术风险大、技术要求高、价格昂贵等缺点，很难在肺纤维化的治疗中得到广泛选用。 中医对肺纤维化的认识 肺纤维化属于西医病名，在中医学中肺纤维化主要归属于“肺痿”、 “肺痹”、 “肺胀”等范畴。部分患者出现干咳、劳力性气促等当分属于中医学“咳嗽”、“喘证”、“肺衰”、“闭证”等范畴。 目前，各派医家对肺纤维化的中医病名各持己见，比较公认的看法是将肺纤维化划属于中医的“肺痿”或“肺痹”的范畴。 中医认为，肺纤维化病因病机主由先天不足，禀赋虚弱，肺肾两虚，加以肺部反复感染，邪气稽留，宣肃不彻，肺中津液受损，渐生痰浊等病理产物，阻滞肺络。 肺司呼吸，主一身之气，血液的运行须依赖于肺气的敷布和调节。而发生肺纤维化时, 肺的气化不行，无力推动血液的运行，血滞而成瘀。 从生理上来说，肺朝百脉， 肺脏自身也散布着无数细小的络脉。肺脏依靠这些络脉输送的气血津液等营养物质来充养自身，以保证发挥正常的生理功能。 在病理上， 因肺气虚，无力灌心脉，布津液，营养来源亏乏， 肺络本身失养；又因气不布津，气不行血，痰瘀内生， 肺络脉痹阻越甚，营养来源更加缺乏，肺气更虚，最终形成肺气虚-痰瘀阻络-肺气愈虚-痰瘀阻络愈甚的恶性循环局面。叶天士认为“初病在气, 久病从瘀”。 这种因果关系的产生导致肺纤维化呈进行性发展，成为临床疑难顽固之疾。 研究表明， 肺纤维化患者在早期即有小动脉和微血管的特征性改变，表现为动脉内膜胶原和基质增殖，甚至管腔严重狭窄；甲皱微循环检查发现毛细血管袢扩大扭曲，夹杂毛细血管袢的缺失，血流缓慢；血液流变学表现为血液黏度增高；小动脉血栓形成等，均说明血液呈多瘀倾向。 而川芎、当归、丹参、桃仁等活血化瘀药可明显降低肺泡炎及肺纤维化程度。因此，在临床上可结合辨证用中药活血化瘀、软坚、理肺、清肺、 调节免疫， 临床疗效显著。 其病位在肺，与肾脾密切相关。病性以虚证为主，本虚而标实，虚在肺肾脾，实在痰浊瘀滞，肺络阻塞。中医在对肺纤维化的治疗中做了很多积极地探讨，其中包括： （1）中药治疗 中药用于肺纤维化的治疗分为单味药和中药复方两类，单味药中如姜黄素，姜黄素作为一种多酚类化合物是从中药姜黄中提取，研究发现姜黄素对博来霉素诱导的肺纤维化早期大鼠的肺脏具有一定的保护作用。 川芎嗪能改善肺组织的血液循环，调节肺弥散功能，使肺纤维化的患者呼吸困难症状减轻，从而提高生活质量。通过观察川芎嗪对肺间质纤维化患者的心肺功能影响，结果显示川芎嗪可以明显改善肺纤维化患者的呼吸困难症状和生活质量。 特发性肺间质纤维化用川芎嗪注射液治疗，可解除肺毛细血管痉挛，改善肺泡及肺间质血液循环，减少渗出，降低肺动脉高压，使肺弥散功能及肺顺应性改善。 此外，研究表明槲皮素、三七总皂苷、沙参、苦杏仁苷、虎杖和水蛭，都可以在动物试验中有效地减少博来霉素诱导的肺纤维化模型的肺组织中羟脯氨酸或胶原的含量，进而达到抗纤维化的作用。 （2）中成药 中成药在肺纤维化中也有很多尝试，如任锋萍等使用丹红注射液治疗 48 例肺纤维化患者，发现试验组的有效率高于常规治疗组。 丹红注射液在治疗特发性肺纤维化上取得比较理想的疗效，能够明显改善肺部的微循环，并减少胶原纤维的含量，促进已经形成的胶原纤维等组织吸收。 丹参中含有脂溶性丹参酮和异黄酮能够减轻肺部组织的病理损伤，抑制细胞外信号调节激酶磷酸化等，促使肺部细胞组织的尽快修复和再生，并且较好改善微循环。丹参中的隐丹参酮和二氢丹参酮对一些有害菌群如大肠杆菌、葡萄糖球菌、变形杆菌都有非常明显的抑制作用， 能加速病灶部位的组织恢复。 （3）中药复方 针对患者常见病机证候并结合临床实际发现，临床研究复方多以补气活血、益气养阴、活血化瘀为主要组方原则。 中医复方在治疗该病及临床研究上取得了的较好进展，也证明了复方治疗相对于西药在缓解患者临床症状、延缓肺功能减退、改善部分纤维化指标及提高生活质量上存在一定疗效且安全可靠。 （4）艾灸 艾灸可寓通于补 , 具有通不致虚 、补不留邪的特点 。艾灸具有温补作用 。由于艾火连续燃烧 , 能使温热之气由孔穴传达经络 , 又因经络和脏腑相互联系 , 致使直达五 脏六腑 , 十二经脉循环全身，能壮元阳固虚脱，有培补元气 、固阳益阴、调和营卫之功 。 肺纤维化多认为是脾肺肾虚 , 而背俞穴为脏腑之气转输的地方 , 因此取有 “ 补 ” 性作用的灸法与之相结合可振奋阳气 、 调整内脏。 此外 , 气阴不足也被认为是肺纤维化的病机，认为艾灸可扶阳养阴 、 益气生津 。其次 , 艾灸具有通络作用 。“ 灸之则透诸经 ” ，因而通透经络也是其重要作用 。 艾火辛香 , 人经而行速，能攻窜经络，流通血脉，长于化癖涤痰 。艾灸可温补阳气 , 使血气得温则运，避免寒凝经脉，即 “ 以补促通 ” 。 肺纤维化病程较长 , 多虚多癖 , 艾火温和 , 既能益元气 、补肝肾 , 又可调气活血 ；调气则气机畅达 , 行血则痰癖自去 , 故长期灸之 , 可以治本。 艾灸可通过抑制转化生长因子的表达而发挥阻抑肺纤维化的作用，并且用艾灸治疗几乎无毒副作用 ，在这一点上艾灸优于泼尼松。
艾灸的通补作用相辅相成，概括为 “ 以温促通 、以温达补、以通促补 、以补促通、通中有补、补中有通、通补互用 ” 。无论是从古代医籍文献 ，还是历代医家对艾灸的认可，艾灸对于治疗肺纤维化的良好作用是毋庸质疑的 。 综上所述，肺纤维化的临床治疗中，西药治疗效果没有达到预期效果，毒副作用大，中药治疗肺纤维化有一定的作用，且毒副作用小，病人易于接受。 但是临床报道中中药治疗大都是联合西药治疗，且统计的病例较少，存在治疗不规范的情况。因此，在肺纤维化的治疗中拓展新的治疗措施并在临床上推广就有重要的意义。 |
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