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路志正升阳除湿法临床应用探讨苏凤哲【摘要】 升阳除湿是李东垣治疗内伤脾胃的常用方法。路志正教授推崇此法， 并融会贯通， 在临床运用中不断总结完善， 使此法更加成熟。升阳除湿法是运用于脾虚湿盛的有效方法。但根据湿邪所在部位的不同， 又要灵活结合他法， 如湿在上焦结合芳香化湿法， 湿在中焦结合苦温燥湿法， 湿在下焦结合淡渗利湿法， 此概括为 “三部” 法。又根据湿邪致病的性质和寒化、 热化、 在表、 在里的不同，单纯用升阳除湿法不足祛病， 往往结合他法联合应用， 如升降结合， 升补结合， 升利结合， 升泻结合， 升散结合， 风药结合等， 此概括为 “六结合” 法。将临床 “三部六结合” 法与升阳除湿法灵活结合起来， 用于脾虚湿盛的治疗， 收到非常好的效果， 这也充分体现了路志正教授圆机活法的辨证论治思想升阳除湿学术渊源升阳除湿法始创于金元时期大家李东垣， 之前张仲景提出 “治湿利小便” 的方法， 李东垣的老师张元素也认为 “治湿不利小便非其治也”结合当时的发病情况和临床经验， 提出不同的看法， 他认为 “湿为阴病， 利湿为阴药， 治湿利小便， 复益其阴而伤其阳， 可损伤脾阳； 脾虚湿盛， 易伤阳气， 脾阳升则水湿行； 升清降浊， 恢复脾胃功能， 则水湿之邪尽除” 。基于以上几点， 李东垣认为升阳［1］。李东垣除湿是治疗脾虚湿盛的有效方法。正常情况下， 脾气健运， 通过脾阳的蒸化作用， 将水湿等物质输送全身，“充实皮毛， 散于百脉” 。如阳气不升， 则水湿停留为患， 从而出现多种病症。如湿邪上扰清明而头晕； 扰于鼻窍可出现鼻炎； 湿邪下注可泄泻； 湿邪化热扰心可不寐； 湿热蕴结， 津液不能下行则便秘。如此多种病症， 均由脾胃内伤， 湿浊内生所引起， 故治疗均可用升阳除湿法。特设升阳除湿汤除湿、 和胃安中， 药物组成： 防风、 升麻、 柴胡、 苍术、猪苓、 泽泻、 羌活、 陈皮、 半夏、 甘草、 大麦、 神曲、 益智仁。李东垣升阳除湿的方子， 还有升阳散火汤、升阳益胃汤、 补中益气汤、 清暑益气汤等， 其立意原则皆是以升阳除湿为主。［2］升阳·085· 世界中西医结合杂志 2014 年第 9 卷第 6 期 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2014， Vol. 9， No. 6 路志正教授临证推崇李东垣的观点， 并融会贯通， 在临床运用中不断总结完善。他认为， 湿本为水， 养育人间万物， 也是维持人体生命活动的重要物质， 但湿伤人则为邪气， 外湿因感天地之湿而发，内湿则是脾脏虚衰所致。湿性重浊黏滞， 易阻滞气机， 使病情缠绵难愈。湿性弥漫， 伤人也呈多元化特点， 无处不到。故治疗湿邪不是一法一方所能概括的， 应多法联合， 灵活应用。二、 升阳除湿法的临床应用1. 上焦宜结合芳香化浊： 湿性弥漫， 尤其感受外湿， 湿邪由表及里， 往往弥漫三焦， 上中下同时伤人， 如湿邪上蒙清窍则头晕、 头痛， 湿阻肺窍可引起鼻炎， 阻于耳窍可致耳鸣， 湿蕴口腔可发口疮等。湿邪偏于上部， 治疗应侧重于上， 宜结合芳香化湿法， 常用药物为藿香、 藿梗、 荷叶、 荷梗、 苏叶、 苏梗、佩兰、 白芷、 厚朴花、 砂仁等。2. 中焦宜结合苦温燥湿： 湿在中焦， 脾胃运化失职， 水湿停留， 有泛滥之势， 中焦制水不利， 此虽用健脾升阳以除湿的方法， 但唯恐力有不及， 当结合苦温燥湿的方法， 以增强祛湿之力。常用药物如苍术、 白术、 半夏、 厚朴、 白豆蔻、 草寇仁等。3. 下焦宜结合淡渗利湿： 湿蕴中焦， 累及下焦，造成下焦病变， 如带下、 肝肾囊肿、 腰痛、 蛋白尿等。这时单纯升阳除湿， 下焦之湿邪恐难消失， 故应结合淡渗利湿法。使湿邪从下分消。常用药物如车前子、 车前草、 滑石、 通草、 萆薢、 冬瓜皮、 赤小豆、 玉米须等。4. 六结合法： 湿性弥漫重浊， 多元化伤人， 又可随体质而转化， 出现寒化、 热化、 夹虚、 夹瘀、 夹痰等多种变化， 又有在表、 在里之不同。故治疗湿邪应圆机活法， 单一治法恐难切中病机。路志正教授即注重多法的联合应用， 在运用升阳除湿法时， 常采取 “六结合法” 。 （1） 升降结合： 叶天士在 《临证指南医案中》宜降则和。升阳除湿法以升清降浊为中心， 恢复了脾升清功能， 湿的代谢及运化归于正常， 则湿邪尽祛矣。但脾胃一升一降， 胃气不降则脾气不升， 因此在升脾气的同时还要降胃气， 需配降胃气的药物， 才能更好地升脾气。因此路志正教授在临床使用黄芪、 防风、 柴胡、 升麻、 葛根等升脾气的同时， 还要结合半夏、 木香、 枳实、 厚朴、 旋复花、 丁香、 沉香等降胃气的药物。 （2） 升补结合： 脾虚湿盛的病机反映出两个方面的矛盾， 一为脾虚， 二是湿盛。脾虚是根本， 湿盛是标象。升阳除湿一是升阳， 二是除湿。升阳则通过补益脾气体现出来， 脾主升清，［3］阐述了调理脾胃的要旨： 脾宜升则健， 胃脾气充足方可体现升清之力， 故应升补结合。脾气得益于肺气和肾气的充足， 所以升阳除湿要酌加补益肺气、 脾气的药物， 如黄芪、 党参、 白术、 山药等。同时脾虚日久可伤肾气， 先天、 后天互为补充。因此升脾气还要酌加补肾药物， 李东垣常用益智仁，路志正教授善用仙茅、 仙灵脾、 补骨脂等药。 （3） 升利结合： 升阳祛湿法， 通过升阳达到祛湿的效果， 但湿邪积蓄， 重者可伴有水肿， 这时升阳除湿力又单薄， 应加用利水祛湿的药物， 曰之升利结合。路志正教授常用茯苓、 泽泻、 猪苓、 薏苡仁、 玉米须、 葫芦等， 湿邪较重的则善用虫类药， 如土狗、 蟋蟀等。（4） 升泻结合： 脾虚湿盛， 湿郁久则化热， 出现湿热相间的情况， 李东垣对此多加入黄柏、 黄连等清利湿热药。路老则多用晚蚕沙、 萆薢、 土茯苓、 赤小豆、 椿根皮等。 （5） 升散结合： 脾虚湿盛， 脾虚到一定程度可出现脾虚下陷的病症， 阳气内陷， 虚火内郁形成火郁于内， 阳气不能透达而伴有四肢发热如烙， 肌肤干燥无汗， 麻疹隐伏不透， 表证发汗不应等症。此时当升阳除湿于内、 发散火郁于外， 李东垣升阳散火汤、 火郁汤等为常用方剂。路志正教授认为， 发散火郁， 重在一升一散， 升者使阳气升腾， 浊阴自化； 散者使阳气外越， 火郁透达。所以一是要用人参、 黄芪等补元气， 而要结合蝉衣、 荆芥穗、 僵蚕等发散药物， 几分补几分散则根据病情， 采取六补四散， 七补三散等量化方法。 （6） 风药的配合： 李东垣善用风药， 以风药具有祛风、 升提阳气、 发散火郁、 化解内外湿邪、 祛湿降浊的作用。路志正教授认为：“治脾以燥药升之。 ” 风药即风燥升阳药， 具有升发， 疏散的作用。东垣全书中以升麻、 柴胡、 防风、 羌活应用最多。路志正教授常用的风药较多，列举如下， 可供参考： 祛风升清药有僵蚕、 蝉衣、 羌活、 荆芥穗、 蔓荆子、 天麻、 葛根、 白芷、 白蒺藜。升阳止泻包括苍术、 防风、 荆芥穗、 柴胡、 葛根、 升麻、桔梗、 荷叶、 白术、 补骨脂。发散火郁有僵蚕、 升麻、柴胡、 防风、 蝉衣、 青蒿、 黄芩、 栀子、 郁金。祛风通络为威灵仙、 桂枝、 羌活、 独活、 防风、 海桐皮、 乌梢蛇、 葛根、 桑枝、 天麻。祛湿降浊包括防风、 僵蚕、 升麻、 苍术、 草决明、 柴胡、 枳实、 荷叶、 生麦芽、 生谷芽。三、 典型病例 （不寐证）不寐之证， 系心神被扰所致。因心为五脏六腑之大主， 心之本脏虚， 或心经受邪， 或肝胆、 脾胃、肺、 肾四脏对心的影响， 均可使心神被扰而出现不寐。故路志正教授治疗内伤不寐， 多从五脏论治。随着生活条件的好转， 饮食结构的改善， 由脾胃功能失常导致不寐的患者越来越多。饮食不节， 恣食·185· 世界中西医结合杂志 2014 年第 9 卷第 6 期 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2014， Vol. 9， No. 6生冷肥甘， 损伤脾胃， 脾失健运， 内湿停聚， 外界湿邪易乘虚而入， 与内湿相和为患， 湿邪扰动心神可致不寐， 即常说的 “胃不和则卧不安” 。此不寐的特点是常伴有脾胃功能失调的症状， 因病发为湿， 内伤在脾， 故可用升阳健脾除湿法。患者， 男， 51 岁， 2008 年 5 月 17 日初诊。主诉多梦早醒 2 年。患者缘于 2 年前因工作紧张， 出现不寐， 多梦早醒， 平素喜甜食、 冷饮， 饮水多为冰白水， 心烦， 晨起少痰， 痰黏， 四肢沉重， 容易疲劳， 头昏蒙不清， 胸闷， 大便稀溏， 日 3 ~ 4 次， 食油腻后口气较重， 既往有痛风病史。舌质暗， 苔白腻， 脉沉滑。证属脾失健运， 湿浊内停， 扰动心神所致不寐。治以升阳健脾祛湿。处方： 竹节参 12 g， 藿梗 10 g（后下） ， 苏梗 10 g （后下） ， 厚朴花 12 g， 半夏 12 g，炒苍术、 白术各15 g， 炒杏仁10 g， 茯苓30 g， 荷叶12g， 升麻 8 g， 砂仁 10 g （后下） ， 草蔻仁 9 g （后下） ， 陈皮 12 g， 车前草 18 g， 炒枳实 15 g， 六一散 20 g （包煎） ， 益智仁 10 g （后下） ， 生、 炒薏苡仁各 30 g， 玉米须 30 g。14 剂， 水煎服。药后头昏蒙减轻， 时头脑清醒， 睡眠质量较前改善。大便日 1 ~ 2 次， 四肢沉重亦减。服药已见效， 上方去车前草加生山药 12 g，继服。三诊： 患者已能入睡， 诸症亦缓， 继如法调理， 3 个月后患者不寐基本消除。本例患者不寐， 从病史看， 原有痛风病史， 又平时喜甜食、 饮冰白水， 生冷肥甘， 损伤脾胃， 致脾失健运， 内湿停聚， 又因发病在夏秋之际， 虑有外湿为患， 从临床症状看， 如四肢沉重， 头昏蒙不清， 便溏，口黏， 苔腻， 脉沉滑等， 皆脾虚水湿内停之象。故辨证为内外湿合， 湿邪内扰心神而致不寐。故治以升阳健脾祛湿为法， 方用藿朴夏苓汤合清震汤加减。以藿梗、 苏梗、 荷叶芳化湿浊； 炒苍术、 白术， 草蔻仁健脾燥湿、 化湿； 厚朴花、 半夏、 炒枳实、 砂仁、 生炒薏苡仁、 陈皮健脾和胃降浊； 升麻升阳胜湿； 六一散清利湿热； 炒杏仁降肺通调水道； 茯苓、 车前草、 玉米须淡渗利湿； 益智仁补肾助气化。全方芳化湿浊， 升阳健脾， 又结合燥湿、 化湿、 利湿之品， 使内外之湿邪祛则头清神安， 睡眠得到改善。体现了路志正教授辨证宗体质， 辨病位、 病性， 抓主症的灵活辨证思想及法活机圆的治疗特点。参 考 文 献［1］ 张元素. 医学启源
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