名医李建民:治慢性肾病,把握住这个病机,疗效显著

图*北京市中西医结合医院肾内科主任李建民教授

在慢性肾脏病的临床中医辨识中，有一类证候容易混淆，即“浮阳”证，其在临床辨证过程中容易与实热、阴虚火热等混淆，导致处方用药效果欠佳。

而李建民教授在临床辨识“浮阳”证的病机上把握精准，处方用药疗效甚佳。

今天，小师妹整理了李建民教授临床诊治慢性肾病的医案2则。

花3分钟，和小师妹一起学习临床如何准确辨慢性肾病。

医案一

消渴病肾病并心力衰竭

患者某，男，79岁。

2016年4月22日初诊：

主诉及病史：反复双下肢浮肿5年余，加重伴夜间咳喘1周。患者糖尿病病史30余年，就诊时下肢浮肿，按之如泥，腰以下发凉、怕冷，胸闷、憋气，动则气喘，夜间不能平卧，时有心悸，口干，平素易于上火，口疮，疮面色白疼痛不甚，纳眠一般，夜尿次数多达十余次，大便不干费力费时，3-4天1次；

舌脉：舌胖大，齿痕，散在瘀斑，苔少而水滑，脉沉细而弱、尺部尤甚。

西医辅助检查：

生化：

GLU：6.6mmol/L，BUN：11mmol/L，Scr：157.5mmol/L，UA：534umol/L；BNP：7000ng/mL，

早期肾损伤：ACR>367mg/g。

既往高血压病、冠心病病史。

西医诊断：糖尿病肾病，心力衰竭；

中医诊断：消渴病肾病。中医辨为脾肾阳虚，虚阳上扰证。

具体处方如下：

熟地黄40g，益智仁20g，白术50g

白芍30g，葶苈子40g

附子（先煎）15g，车前子（包煎）40g

黄连9g，麦冬30g，黄芪50g

砂仁9g，益母草40g

白茅根40g，知母15g

14剂。

以上均为中药颗粒剂，每剂2包，早晚各1包，水冲服，每包200mL左右。

2016年5月5日二诊：

患者小便频数较前缓解，口疮疼痛减轻，胸闷、憋气同前，舌脉同前，

上方黄芪加量60g，加桑白皮20g清热平喘，其清热而不伤气，行水而不伤阴，继服14剂；

另予以李建民教授治疗口腔溃疡外用经验方（生石膏20g，荆芥12g，细辛6g，肉桂6g，黄连3g，颗粒剂捣散或饮片打粉混匀外用，敷于患处）。

2016年5月20日三诊：

患者口疮疮面明显减小，无疼痛，浮肿减轻，夜尿次数明显减少，偶有憋闷不适，大便1-2日1次，初头干，加黄芪至80g，应用大剂量补气药以补气助阳。

患者此后每月至门诊调方1次，经过1年4个月治疗后诸症缓解，体质量下降12kg，自觉一般情况可，西医指标BNP稳定在2000ng/mL以内，Scr在200mmol/L以内波动。

01

按语

该患者老年男性，男子“五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白”，

加上病程日久，出现肾阳气虚衰，脾正常发挥作用依赖肾阳的温煦推动，故肾阳虚衰必会波及脾阳，导致脾肾阳虚。

这样肾阳虚气化失司则三焦通调水道作用失调，脾阳虚失于运化则水湿不化，导致水湿内盛，泛溢肌肤则见肢体浮肿；

阳气虚衰，小便失于固摄见夜尿频多；

阳虚失于温煦则见肢体发凉、怕冷，且阳虚愈甚则浮肿及怕冷水平面愈往上；

阳气虚衰于下，阴寒内盛，格阳于上，虚阳携水气浮越于上，上泛心肺，则见心悸、气喘；

虚阳上扰咽喉、口舌则见口干，口疮，因并非实火之疮，故无红肿热痛，仅色白溃烂，一般不痛。

舌胖大、齿痕为气虚之象；

散在瘀斑为气虚涉阳，阳气亏虚，气虚运行不畅停滞局部所致。

李建民教授针对阳气虚衰于下且浮肿明显方选真武汤，《伤寒论》经典方剂真武汤此处有着温阳利水之功；

上焦阴伤之口干选取生脉饮以益气生津，针对口疮症状则是加上黄连、知母清虚火；

而对喘而不能平卧之水饮犯肺症状予以葶苈大枣泻肺汤行水祛饮，针对苔水滑及夜尿频多加用了益智仁，其温脾摄唾作用佳，另可加用温肾固摄之覆盆子治疗夜尿频多。

医案二

慢性肾功能衰竭并痹证

患者某，男，58岁。

2017年3月10日初诊：

主诉及病史：四肢感觉异常半年余，患者于北京某三甲医院肾内科维持性血液透析1年，

近期半年出现四肢麻木、如针刺样改变、以下肢为重，见风加重，怕热出汗，汗出为上半身为重，饮食欠佳、睡眠差，小便量少，大便每天1次、出头干、频频如厕不得解。

舌脉：舌体胖厚，舌尖稍红，中有直沟，边有瘀斑，苔白腻，脉沉细而弱。

西医诊断：尿毒症性周围神经损害；

中医诊断：慢性肾衰竭并痹证，辨证为脾肾阳虚、虚阳浮越、虚寒血凝。

具体处方如下：

制附子（先煎）12g，秦艽20g

鹿角胶（烊化）15g，鳖甲（先煎）15g

桂枝20g，熟地黄40g，生白术60g

肉苁蓉30g，防风20g，知母15g

7剂。

以上均为中药颗粒剂，每剂2包，早晚各1包，水冲服，每包200mL左右。

2017年3月18日二诊：

患者下肢麻木感缓解、大便得通，怕热出汗、睡眠等症状好转，予以制附子加量至20g、加白芍20g甘寒养阴，取真武汤附子配白芍之义，药性相济，而制约附子之燥性，7剂继续服用。

2017年3月25日三诊：

继服上方7剂。

2017年4月1日四诊后患者即感肢体麻木症状明显好转，怕热汗出不明显，大便通畅调和，甚是欢喜。

02

按语

该患者老年男性，本身阳气虚衰，加之久病沉珂，脾肾阳虚，阴寒内盛，失于阳气推动则气血运行不畅，便会导致肢体麻木，血行不畅，而瘀滞局部则见针刺样改变；

此时大便难解，但并不干，甚至出头干、后续不成形，这是阳气虚大肠传导失去动力导致的；

肾阳虚气化失司，小便不利；

汗出是由于脾肾阳衰、阴寒内盛，格阳于上，浮阳上浮蒸腾津液的表现，故汗出主要见于上半身；

浮阳上扰心神则见失眠。同样的，李建民教授重视舌诊，该患者舌胖厚为气虚之象，边有瘀斑及中有直钩均是阳虚之象，且“阳虚沟”的特点时“如刀背印成”，中间的直钩一般没有分叉；

苔白腻是脾阳虚运化无力，水湿内聚的反映。

总结

李建民教授针对肾阳虚衰于下而无下肢浮肿者选方《伤寒杂病论》的天雄散，在这里李建民教授将龙骨用鳖甲替代，下潜之力更佳，亦符合叶天士手法“浮阳已候当以甲类潜之”；

针对阳虚大肠传导失司的大便难选方暖阳汤温阳通便；

予以大剂量熟地填精益髓，取自张景岳“善补阴者，必阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭”之义，补阳时除了使用温肾助阳之药外，于阴中求阳，必使阳气缓生有源；

防风、秦艽为风药之润剂，平和且通经络之风。