急性心力衰竭（AHF）是常见急症，预后很差，住院病死率为3%，6个月内再住院率约50%，5年病死率高达60%。国内流行病学资料显示，我国现症心衰患者约1000万，每年新发50万例，老年人患病率显著高于中青年。老年定义：国际定义＞65岁；国内定义＞60岁；高龄≥80岁；超高龄≥90岁。 一. AHF常见病因及诱发因素 ·急性冠脉综合征（ACS）； ·严重心律失常，如房颤、室速、心动过缓； ·感染，如肺炎、感染性心内膜炎、脓毒症； ·慢性阻塞性肺疾病急性加重； ·高血压急症； ·药物，如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、负性肌力药、具有心脏毒性的化疗药物； ·肺栓寒； ·手术及围手术期并发症； ·交感神经张力升高、应激性心肌病； ·代谢及内分泌素乱，如甲状腺功能异常、糖尿病、肾功能不全、妊娠及围产期相关疾病； ·脑血管意外； ·急性机械性因索，如ACS继发心脏破裂、胸部创伤、心脏介入治疗后、继发于心内膜炎的瓣膜或人工瓣膜关闭不全、主动脉夹层或血栓形成； ·依从性差，未严格限制水/钠摄入或未规律服用药物 ； ·吸毒、酗酒 。 二. AHF的初始评估流程 1. 肺循环淤血的症状和体征 端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯粉红色泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3、S4奔马律。 2. 体循环淤血的症状和体征 颈静脉充盈、双下肢水肿、肝淤血、肝颈静脉回流征、胃肠道淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。 3. 低灌注的临床表现 低血压（收缩压≤90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。 4. 心源性休克 在无低血容量存在的情况下，收缩压＜90 mmHg的时间≥30分钟、或平均动脉压＜65 mmHg的时间≥30分钟，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90 mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现≥1种，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。 5. 呼吸衰竭 由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起PaO2＜60 mmHg ，伴或不伴PaO2＞50 mmHg。 三. AHF诊断 ·由于AHF症状、体征的敏感度和特异度低，ESC2016年心衰指南和国内2017年AHF指南均建议AHF诊断基于详细的病史、既往史、潜在的心源性和非心源性诱因综合评估，并且进行相应的辅助检查，如心电图、胸片、心脏超声和实验室检查。 ·BNP、NT-ProBNP及MR-ProBNP可作为除外AHF的指标，BNP＜100 pg/ml，NT-ProBNP＜300 pg/ml，MR-ProBNP＜120 pg/ml 可除外AHF。 四. AHF评估 根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，应用“冷干暖湿”对AHF分型，其中以暖湿型最为常见（与血流动力学相应）。 1. 肌钙蛋白 I/T 多数AHF并未合并急性冠脉事件，肌钙蛋白升高提示存在心肌损伤。研究认为，与cTnI/T 较低的患者相比，cTnI/T 增高患者的病死率和再住院率均明显增高。 2. 心电图 心电图的阴性预测价值较高。 3. 胸片 典型表现为肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿，心影增大。 4. 超声心动图/急诊肺部超声 床旁急诊肺部超声可发现肺间质水肿的征象（增多的B线，呈现肺“火箭征”），对于临床诊断有良好价值。 5. 血气分析及其他 全血细胞计数、血乳酸、尿素氮、肌酐、电解质、肝功能、血糖、甲状腺功能与促甲状腺激素。怀疑肺血栓栓塞的患者还应完善D-二聚体，怀疑合并肺部感染的患者尚需完善降钙素原检测等。 五. AHF药物治疗 （一）病因治疗 针对病因的治疗，争取在初始的60~120分钟内进行： ·急性冠脉综合征：推荐根据STEMI和NSTE-ACS指南进行处理； ·高血压急症：推荐静脉给血管扩张剂和袢利尿剂； ·快速性心律失常或严重的缓慢性心律失常：立即应用药物、电转复或起搏器； ·急性机械性并发症：包括急性心肌梗死并发症及少见的梗阻因素（如心脏肿瘤）； ·急性肺栓塞：明确其为休克、低血压的原因后，立即根据指南推荐予以干预，包括溶栓、介入及取栓治疗。 （二）一般处理 ·无创性多功能心电监测； ·建立静脉通路； ·舒适体位，常为端坐位，双下肢下垂，保持此体位10~20分钟后，可使肺血容量降低约25%； ·控制与记录出入液量，每日称重； ·监测肾功能和电解质； ·血流动力学不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化原因不明患者，尽早行有创血流动力学监测。 （三）氧疗与机械通气 多项研究均显示，无创正压机械通气（NIPPV）治疗急性心源性肺水肿可改善氧合，减轻呼吸困难，缓解呼吸肌疲劳、降低呼吸功耗，降低气管插管率。呼吸频率＞25次/分，SPO2＜90%的患者在有条件的情况下应尽早使用NIPPV。 ·氧疗适用于吁吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90%或PO2＜60 mmHg）的患者（IC）； ·当常规氧疗方法（鼻导管或面罩）效果不满意时，应尽早使用NIPPV（IB）； ·经积极治疗后病情仍继续恶化、不能耐受NIPPV或存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IC）； ·对于有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的患者，可应用高流量鼻导管给氧。 （四）药物治疗 （1）利尿剂 所有AHF的药物治疗应基于其病理生理学特征和临床分型。利尿剂是伴液体潴留和肺淤血的AHF患者治疗的基本药物。2016年ESC心衰指南及2017年我国AHF指南均强调，对于合并组织低灌注患者，在未达到充分灌注前应避免使用利尿剂。 1. 应用及注意事项 ·联合用药：为增强利尿、减少利尿剂抵抗，袢利尿剂可与噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂联用，推荐首先使用静脉袢利尿剂； ·常用药物：呋塞米、托拉塞米及布美他尼； ·使用方法：不主张静脉注射给药，现在多主张将袢利尿药溶解至葡萄糖液中，用输液泵持续缓慢泵注，不过为使髓襻中的利尿药浓度能较快达到利尿阈值，泵注前仍应给1次负荷量； ·袢利尿药的最大用量：袢利尿药的剂量-效应曲线呈S形，存在最大用量，超过此量不但不能获得更多利尿效应，反而可出现毒性。一般来说，静脉呋塞米的单次最大剂量为160~200 mg，不宜超过，其他袢利尿药的药量可按等效剂量类推。老年患者用量更需谨。 ·副作用：注意低钾血症、肾功能受损和低血容量风险，老年患者更易出现，利尿剂抵抗亦更为常见。 2. 新型利尿剂 托伐沙坦：① 血管加压素受体拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体；② 排水不排钠：尤其适用于伴有低钠血症的容量负荷过高的AHF患者。 奈西利肽，虽作为血管扩张剂治疗AHF，但由于其具有提升肾小球滤过率的药理机制，临床观察亦有良好利尿效果。 （2）血管扩张剂 常用药物有硝普纳、硝酸酯类、奈西利肽、乌拉地尔、重组人松驰素等。 1. 应用及注意事项 ·通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的AHF特别有效 ； ·收缩压＜90 mmHg或有症状性低血压的患者，应避免使用血管扩张剂； ·血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关； ·有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用。 2. 新型血管扩张剂：重组人利钠肽 药理机制：扩张静脉、动脉和冠状动脉，降低前后负荷；利尿排钠，对钾与SCr无影响；抑制RASS系统和交感神经系统；抗心脏重塑；尤其适用于收缩压＞90 mmHg的难治性AHF人群。 （3）正性肌力药 常用药物：儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂、洋地黄类、左西孟旦（新型钙增敏剂）。 正性肌力药限用于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者；低血容量或其他可纠正原因导致的低血压性AHF，在病因消除前不推荐使用正性肌力药物；考虑β受体阻滞剂导致的低血压时，左西孟旦优于多巴酚丁胺。 1. 儿茶酚胺类：多巴胺与多巴酚丁胺 ·药理机制 ① 多巴胺：1~4 µg/（kg·min） 时呈多巴胺样激动剂作用，5~10 µg/（Kg·min）时主要兴奋β受体，10~20 µg/（Kg·min）时兴奋α受体。 ② 多巴酚丁胺：主要激动β1受体，具有很强的正性肌力效应，在增加心排出量的同时伴有左室充盈的下降，呈剂量依赖性。需注意，老年患者对多巴酚丁胺的反应显著下降。 ·常见不良反应有心律失常、心动过速； ·正在应用β受体阻滞剂的患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。 2. 磷酸二酯酶抑制剂：米力农、依诺昔酮 ·药理机制：选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，减少cAMP的降解而提高细胞内cAMP 的含量，发挥强心与直接扩血管作用。 ·常见不良反应有心律失常、低血压； ·研究表明，米力农可能增加心脏不良事件和病死率。 3. 新型钙增敏剂：左西孟旦 ·药理机制：与Tnc结合，增加Tnc与钙复合物的构象稳定性而不增加细胞内钙浓度，增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，并能改善心脏舒张功能；同时激活血管平滑肌的钾通道，扩张组织血管。 ·宜在低心排血量或低灌注时尽早使用； ·研究显示，左西孟旦增加ADHF患者的每搏输出量与左室射血分数，改善临床症状，使患者的BNP水平明显下降，安全性良好； ·应用期间一旦出现快速心律失常，应立即停药； ·因其也具有扩血管作用，不适用于收缩压＜85 mmHg或心源性休克患者，但可与其他正性肌力药物或升压药物联用。 （4）新型心衰治疗药物：ARNI 沙库巴曲缬沙坦 2019年ESC和ACC专家共识共同强调心衰住院患者采用指南导向药物治疗的重要性；建议在新发心衰和失代偿性慢性心衰住院患者中，应尽早使用ARNI及出院后序贯治疗。 （5）其他治疗 ·不推荐常规使用吗啡； ·先前未接受抗凝治疗或无抗凝治疗禁忌证的患者，应用低分子量肝素，以降低深静脉血栓危险； ·AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎静脉使用美托洛尔或艾司洛尔； ·控制房颤心室率，洋地黄和β受体阻滞剂是一线选择；若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮； ·升压药物：合并心源性休克时，与多巴胺比较，去甲肾上腺素不良反应小，病死率低。 六. AHF非药物治疗 （1）AHF合并心源性休克：IABP、左心室辅助装置、ECMO ·心源性休克表现为液体量充足情况下的低血压（收缩压＜90 mmHg）且伴有低灌注体征； ·其病因复杂多样，须立即进行心电图和心脏超声检查； ·合并ACS患者推荐2小时内行血运重建； ·推荐使用去甲肾上腺素升压； ·IABP不推荐常规使用； ·治疗原则：扩容、正性肌力药物、血管收缩药物、机械辅助治疗； ·2016年ESC指南指出：心源性休克患者在多巴胺和去甲肾上腺素联合基础上加用左西孟旦可改善血流动力学，且不增加低血压风险。 （2）肾脏替代治疗 ·尚无证据表明超滤优于利尿剂而成为AHF的一线治疗； ·不推荐常规应用超滤，可用于对利尿剂无反应的患者； ·2016年ESC及2017年AHF指南中超滤指征：严重高钾血症（血钾＞6.5 mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.2）、血尿素氮水平≥25 mmol/L（≥150 mg/dL）、血肌酐≥300 µmol/L。 七. 小结 ·心衰患者老年人患病率高，应基于病理生理学特征和临床分型对老年AHF进行系统评估与诊治； ·老年AHF患者的药物选择及剂量需更谨慎，器械辅助治疗宜更为慎重； ·高血压导致速发型肺水肿的患者需要积极扩血管、降压治疗； ·对于血压正常的容量超负荷患者，最佳的治疗方案是利尿剂联合血管扩张剂； ·低血压的血管内容量超负荷患者若无法耐受血管扩张剂，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能有效； ·正性肌力药不适用于左室射血分数保留的心衰患者； ·器械辅助治疗对于病情可逆的AHF患者可能获益； ·超滤治疗尚需更多研究去证实其有效性。 参考资料 朱继红. 老年人急性心力衰竭的诊治进展. 长城会2019. 心在线 专业平台专家打造 编辑 张小珍┆美编 高红果┆制版 张小珍 |
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