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摘自 明医公开课 一、寒痹宜温肾 寒痹之作，根本在于肾阳不足，命门火衰，在治疗上以温肾为要，可选用乌头汤或麻黄附子细辛汤，配伍鹿角胶、补骨脂、巴戟天、仙灵脾、胡芦巴、狗脊等品。盖寒痹患者，多为素体阳虚之人，寒邪伏于里，治当温之。 方用麻黄附子细辛汤。方中附子温肾壮阳，散寒止痛; 细辛走窜经络，通达内外，可祛邪外出，又长于止痛; 麻黄开肺气，宣皮毛，且振奋全身阳气。二药合伍，使寒邪由内达外，收效甚捷。若寒甚者，又当易附子为炙川乌、炙草乌，增强散寒之功。更剧者也可用生品，但要注意用量、配伍及煎法。 对于心悸患者，应慎用麻黄，因麻黄可致心慌、汗出，甚至呕吐。此时应去麻黄，加黄芪、茯苓、五味子、浮小麦等益气固表、养心安神之品。 中医认为风湿病是由于正气不足，使人体易感受六淫之邪，形成瘀血痰浊，而使风湿病发病; 反之外感六淫之邪以及瘀血痰浊又可伤及正气，使正气更虚，由此互相影响，加重病情，难以根除。主要病机是风、寒、湿、热之六淫邪气，侵犯人体，留注关节，痹阻经络，气血运行不畅而致。 正如 《素问·痹论》 中所说：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也; 其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。” 肾中所藏之阳气乃人体之元阳也，是人体内最重要的阳气，可以激发其他脏腑的阳气，当寒邪入侵时，温肾的治法，既护卫了元阳不为寒伤，又补充了元阳使其激发他脏阳气，调动一切力量以驱邪，乃标本兼顾之法。 二、热痹宜养阴 热痹可见于两种情况，一为急性发作期或初期，手足小关节红肿胀痛，局部灼热，皮肤稍红，或脊椎胀痛，四肢活动障碍，持物不便，行动艰难，或伴有全身低热不适，或自觉全身有发热感，烦渴汗出。二为风寒湿邪郁久化热，此类患者多有关节红肿热痛、遇寒痛减，及高热、汗出、口渴等表现。 治疗热痹宜清热，用白虎加桂枝汤、苍术白虎汤等。更要加入养阴清热之品，如生地、白芍、玄参、麦冬等。热甚者应加入清热解毒之品，如野菊花、草河车、白鲜皮等，具体用量因人而异。 生石膏用于治疗热痹，源于《金匮》 风引汤治热瘫痫。生石膏不仅是清解气分之要药，且具有明显的凉血消肿作用。临床用于类风湿急性活动期，关节红肿热痛伴有全身汗出、烦渴等热证，尤其血沉快、白细胞偏高者，用之效佳。此外，白鲜皮、土茯苓、穿山龙等用于热痹，血沉快者效果亦好。 热痹的病因可以是感受风湿之邪入里化热，或为风寒湿痹经久不愈，蕴而化热，或湿热之邪直中入里，或素体阳气偏盛，或喜食辛辣肥甘，内有蕴热。清代顾松园在《顾氏医镜·症方发明五· 痹》 中指出：“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰。” 又如叶天士在 《临证指南医案·卷七·痹》 中所言：“从来痹证，每以风寒湿之气杂感主治。召恙不同，由于暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络。” 此外，谢老曾经谈到气滞、痰瘀、气虚、阴虚等均可化热，只要有热，日久必然要伤及阴液，所以在清热的同时更要注意养阴。 三、寒热错杂宜通 寒热错杂之痹病，在临床中较为多见，其特点为寒热并存，虚实互见，错综复杂。有的表现为手足关节肿痛，局部灼热，下肢发凉，周身恶寒或脊椎疼痛、弯曲畸形; 有的手足关节畏寒而扪之发热或自觉手足发热而触摸局部发凉; 有的上肢发热，下肢发凉，口渴，便溏等。 治疗痹病寒热错杂证时，曾用桂枝芍药知母汤，临床多有效，但也有不验者。因为痹病日久，多为虚实相兼、寒热夹杂之证。一个患者可同时表现出热痛与冷痛，如何处理清热与温阳这一矛盾呢?寒痛者，阳气未至也; 热肿者，阳气郁积不行也。因皆由于阳气运行障碍所致，所以在治疗上应以通为要。可选用桂枝、桑枝、路路通、丝瓜络、老鹳草、徐长卿等，取其能通行血脉，血气和则障碍除，寒热错杂症状缓解。 谢老提出寒热错杂之痹病宜理气、活血、通经治疗。痹病之所以会寒热错杂，是因为寒热不相通，表里不相合，虚实不相制，上下不相济，阴阳不相衡，气血不相行，经脉不相贯，这是寒热错杂痹病的基本病机。 四、久病入络宜活血搜剔 病久则入络，在治疗时除散风祛湿通络外，尚需加入血分药，其中又以虫类药效果为好。常用全蝎、蜈蚣、 僵蚕、 地龙、 山甲、蜂房、 乌梢蛇、 蕲蛇、 白花蛇、 水蛭等， 活血搜风， 通络止痛。用此类药物要注意剂量和配伍，虫类药多有毒，不能用大剂量，同时应配伍养血滋阴药，如当归、白芍、丹参、麦冬、玄参等，以防其耗血伤阴之弊。大毒治病，衰其大半则已。用之有效，应适可而止，继用养血活血通络之品以巩固之。 |
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