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医生的临床诊断和处理方案离不开医技科室提供的循证医学证据，针对乳腺疾病的早期诊断和治疗的疗效评估，放射科的诊断报告具有不可替代的作用！ 如何正确解读影像学检查报告才是影像学检查的临床意义所在。不是从事乳腺影像专业的人对检查报告总是感到解读困难，好似天书，云山雾罩，难解其中的奥秘。 近年来，随着我们国家乳腺疾病发病率的逐渐上升，越来越多的老百姓开始关注乳腺疾病，而且对乳腺疾病早期诊断的意识亦不断增强。 患有乳腺疾病的病人总是很希望了解什么是乳腺的影像学检查？ 乳腺影像学检查的报告，它有哪些构成部分？ 乳腺影像学检查报告，它的临床意义是什么？ 我们怎么样去理解不同影像学检查报告的差异是什么？ 本片，将邀请到将邀请上海交通大学医学院附属新华医院放射科主任，上海市医学会放射学分会副主任委员和《放射学实践》副主编汪登斌教授来给我们科普：“如何读懂乳腺影像学检查报告？” 乳腺影像学检查有哪些？  常用的乳腺影像学检查方法有乳腺X线摄影检查、乳腺导管造影、乳腺超声检查、乳腺CT检查、乳腺MRI检查、乳腺核医学检查以及乳腺影像学引导下活检或定位。以前也有红外线检查，但因为假阳性率非常高，所以现在都不用。现在最常用的是乳腺X线摄影检查、乳腺超声检查和磁共振检查。 乳腺X线摄影 乳腺X线摄影检查，就是俗称的钼靶检查，主要可以发现早期的乳腺癌，发现不定形肿块，仅仅表现为钙化的乳腺癌。迄今为止，是唯一被认为可以减少乳腺癌死亡率的影像学检查方法，敏感度一般能达到80%以上。因其早期诊断而使患者获得了及时的治疗，预后也非常好。现在的影像学检查方法有很多进步和发展，在乳腺X线摄影方面就有断层摄影、增强能谱成像，可以提供更多的信息量。 如图所示，右边是乳腺X线摄影的设备——摄影机。它有球管，下面是压迫器。病人检查时，乳腺是被压迫、固定的，以减少运动，降低辐射剂量，减少伪影，提高图像质量，图像就显示在显示屏上。现在都是数字化的摄影技术，不像以前是模拟图像，数字化图像可以传输、储存。 如图所示，是一个压迫摄影的图像。这个过程，首先要把病人的乳腺放在压迫板跟holder之间进行压迫固定，如此拍一个位置。另外一个位置要有倾斜，称为斜位。这样获得的图像，基本上可以把乳腺结构和内容都涵盖进去。 如图所示是乳腺X线的图像。放射科医生写报告时，通常首先描述乳腺的构成，比如最右边（a）是退化型，或脂肪组织为主的乳腺；最左边（d）是纤维腺体组织最丰富的类型，比较致密。当中两个类型（b，c）含有纤维腺体组织的量不同。最上面的图，白色的是做了乳腺假体植入，假体呈非常致密的影像。爱美之心人皆有之，这样的情况也越来越多。需要注意的是，乳腺假体需要定期检查，来明确乳腺组织有没有异常。 乳腺超声检查 乳腺超声检查，是非常有价值的方法，是由医生直接在床边进行检查，采用的是探头，可以直接在乳腺组织上进行扫描。医生的水平高低，直接决定了图像的获取以及诊断价值。右边就是超声获得的影像，可以看到有一个肿块，后面有一些阴影。 乳腺磁共振成像检查 乳腺磁共振检查是在大型设备里面做的检查。通常需要1.5T以上的设备，最好是3.0T磁共振扫描仪来进行检查，需要配备乳腺专用的线圈。受检者需要采取俯卧位，乳腺悬垂下来，再来做成像，获得的图像信息量非常大。
如图所示是一个病人做的乳腺磁共振。右下方图像是一个曲线，实际上是在做磁共振时，注射了对比剂，而对比剂在病灶里面的变化规律就可以做出一个曲线来。因为注射对比剂后，进行了五次以上的采样，形成了这样一条曲线。此位病人的左侧乳腺里面有一个非常大的肿块，且增强非常明显，用伪彩的方法可以显示的更清楚，对医生诊断帮助非常大。此外，通过磁共振血管成像，还可以发现肿块跟血管之间的关系。所以，磁共振检查提供的信息量非常大，给临床诊断带来了很多有价值的、有意义的佐证。 乳腺影像学检查报告有哪些要素？  一般来讲，包括受检者的基本信息，如姓名、性别、年龄等，还有受检者的身份信息，如编号、所用影像学技术、影像学表现、影像学诊断结论等。诊断结论非常重要，通常大家读懂结论就可以了。影像学表现是医生专用的一些术语，结论之后，通常会给临床提示一个处理建议。 乳腺X线摄影常见的异常表现，最主要的四个方面是肿块、钙化、非对称致密、结构扭曲，伴随的征象有乳头凹陷，乳晕、皮肤异常，以及腋下淋巴结异常。
在描述病人的影像表现时，通常参考的是BI-RADS词典。美国放射学会的乳腺X线摄影BI-RADS 词典，有专门的词汇来进行描述，从A一直到I，有肿块、钙化、结构扭曲等，每一个内容又从几个维度去分析，比如大小、形态、边缘、密度。这本书很厚，都是专业医生在用，大家也可以了解一下。 在分析乳腺肿块时，要注意三个方面，形态、边缘和密度。仅在一个位置上看见的肿块，觉得像肿块，在另外一个体位上就不一定看得见，实际上可能仅是致密影。所以要把肿块跟其他的分开，真正的肿块和致密影不一样。
如图所示四个图像，左上角图像上的肿块，边缘很光滑，透亮均匀。其他三个肿块，有一个共同特点：密度高、边缘不光滑、不规则、有毛刺，特别是右下的图像，毛刺比较长。根据肿块的表现做风险分层，左上的图像，倾向于良性，其他三张图可能是另外三类，所以，分类是三类或四类以上了。 乳腺X线摄影，最主要的价值是发现乳腺的钙化。钙化到底有什么重要性？我们知道，乳腺癌里面会出现钙化，还有一些仅仅表现为钙化的乳腺癌，所以钙化的临床意义非常大。钙化分析时，要注意它的形态和分布规律。实际上，不同影像学检查方法对钙化的显示是不一样的，最好的办法是乳腺X线摄影，超声和磁共振要差一些。
2013年最新版ACR-BI-RADS 分类里，对钙化的形态分为两大类：一是典型良性钙化，比如皮肤钙化、血管钙化，一些粗大钙化等；二是可疑恶性钙化，如不定性的、粗燥的、细小的、多形性的以及分支状的钙化，分支状钙化要引起重视。但并不是看到钙化就要担心，需要做分析，可以从形态和分布两个方面进行分析。
如图所示，左图上的圆点，有一个弧形像新月的，这样的钙化一般来说良性的可能比较大。右图上，导管树枝里面的钙化，就令人比较担心。钙化的分布，目前分为五个大类型：第一类弥漫式，分散分布；第二类区域分布；第三类成簇分布；第四类线样分布；第五类段样分布，即节段样分布。这些具体定义，医生写报告时会严格按照标准。
如图所示，左上是弥漫性，没有规律，很分散。右上是区域性，有一定的集中，但不是按照导管分布规律和小叶分布规律的，可以跨小叶。左下是成簇性，成簇是一堆，线样则沿着一条线去排列。右下是节段性，像乳腺的导管分布一样。
如图所示的两幅图像都是粗大的钙化，特别是左边的图，钙化成簇，且很粗大。右边有很多分散的、空心的钙化，是良性钙化的表现。
如图所示，该病例就比较麻烦，放大后的右图可以发现是一个节段分布的、非常细小的、有些地方有短棒状的钙化，这样的钙化就分到BI-RADS 5类了。 乳腺影像学检查报告的临床意义？
如图所示是一个真实的报告，左边是图像，两幅图的最左边，右乳上面都有肿块（白色圆点），两幅图的右边是左乳，所以说肿块在该患者右乳的内下象限。图右边是该患者真实的报告，可以看到检查方法，一些信息，一些描述，描述之后有一个结论（四类或五类的一个诊断报告）。说明该病人需要积极处理，高度怀疑是恶性。
图一
图二 图一是乳腺影像检查的BI-RADS系统结论解读的英文原版，翻译成中文如图二所示。总共分7个类别：第一个是0类，意思是目前的检查还不够完整，需要进一步检查。乳腺要进行X摄影时，经常会碰到这样的检查报告，譬如致密性乳腺的X摄影检查就不是非常全面，还需要进一步检查。第二个是1类，阴性，完全正常，不要太担心，两年以后再随访。第三个是2类，100%良性，但跟1类相比是有病灶的。第四个是3类，可能良性，恶性的风险小于等于2%。譬如右侧乳腺的病变被诊断为3类，那就要6个月以后来做右侧乳腺的随访复查；做好之后如果还是3类，需再做6个月的随访复查；再下一次，则需双侧乳腺进行随访，即前二个6月随访是单侧，第三个6月随访是两侧同时进行检查，这是3类的意义和临床建议。第五个是4类，可疑异常，表示有恶性可疑，可能性大于2%小于95%，跨度非常大。通常又分成ABC，即4A、4B、4C。4A是轻度可疑， (恶性可能性:>2% to≤10%)；4B是中度可疑， (恶性可能性:>10% to ≤ 50%)；4C是高度可疑， (恶性可能性: >50% to<95%)。这个分类非常有意义，临床处理需要依靠这样的分类，也给医生带来更好的可操作性。否则，2%的风险和95%的风险放在一个类别里会比较麻烦，病人不知道怎么处理，临床医生也不知道怎么处理，所以，放射科的报告必须分类、再分类，分成两类。第六个是5类，恶性可能性大于等于95%。第七个是6类，做过活检，已经证实是恶性，条件允许的话，需要切除。
如图所示报告，左边乳腺跟右边相比有非对称致密影，肿块比较明确，非对称的致密影非常不规则，可以达到5类4C，级别比较高，需要积极处理。
如图所示该患者的左乳上有成簇的微钙化。这个微钙化只有在钼靶上才能发现，放大以后就比较清楚。报告上，成簇的微钙化一般都会写到4B以上，即这样的病人，必须拿到组织病理学的诊断结果才放心。影像科要给病人和临床做这样的提示。
如图所示的患者，女性，35岁，双侧乳腺非常致密，密度非常高，这样就要写为0类。因为仅看这样的乳腺X线片，是不足以做诊断的，还需要超声检查、磁共振检查，所以对致密性的乳腺来说，不能够仅依靠乳腺X线摄影。 乳腺MRI应用指证 磁共振现在主要用在鉴别诊断，如高危人群的筛查、在乳腺X线和超声上发现的异常，但不知道是良性恶性，可以用磁共振来鉴别。
如图所示患者，左边的乳腺里有一个肿块，磁共振检查包括很多图像，一般要1000多幅图像。磁共振发现肿块的强化很明显，且不规则，所以分到了5类。
如报告所示患者，左边乳腺里有两个不规则的肿块，血管也在增多，这样的病人，医生的诊断分类通常也是非常高（5类），而且是多中心、多灶的。
有些MRI检查报告系统的情况跟乳腺X线摄影相似。0类，都是需要进一步检查，然后1-6类，但在4类时没有分ABC三个类别。实际上，分ABC类别更有可操作性，目前医院的报告，大多数是分ABC类别的形式。 怎么理解不同影像检查报告的差异？
总结 乳腺X线对钙化显示最佳，价值也比较大，但缺点在于有辐射，对致密性乳腺里非钙化的病灶检出不够敏感。超声的价值是对囊性和实性肿块的鉴别比较好，缺点在于对小钙化或早期的导管原位癌检出率比较差。磁共振的敏感度非常高，阴性预测值非常高，几乎达到100%，缺点在于对钙化不够敏感。 再复习一下乳腺影像学检查报告的结论：从0-6类，0类是需要进一步检查的；1类是阴性；2类是良性；3类是可能良性；4类是有可疑的恶性，需要组织学活检。4A的可以随访，4B以上必须要有组织学诊断；5类是高度怀疑恶性，高度提示恶性；6类是已经活检过、明确诊断是恶性肿瘤的，临床上通常需要切除，现在也可以实行辅助治疗，肿块缩小之后再进行手术，以期获得更好的预后。 下 期 预 告 敬 请 期 待
同济大学第十人民医院放射科主任 汤光宇教授 《超声查出卵巢肿瘤 为什么还要做磁共振》 |
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