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（一）下法的辩证 阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者（表证罢），其身必重，短气腹满而喘，有潮热者（热入腑），此外欲解，可攻里也。 手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，（赵本注∶“一法与桂枝汤”）其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。 阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也。四肢诸阳之本，津液足，为热蒸之，则周身汗出；津液不足，为热蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，与大承气汤，以下胃热。经曰∶潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满不通之急，亦不可与大承气汤。与小承气汤微和胃气。 郝万山：脉迟既非阳虚，也非阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，为迟而有力。 阳明病，潮热，大便微（微，衍文）硬者，可与大承气汤；不硬者（热未成实），不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕（膈肌痉挛，宋以后为干呕）。其后发热者（热气乘虚还复聚于胃中，胃燥得热），必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。 如有燥屎，小承气汤药势缓，不能宣泄，必转气下失；若不转失气，是胃中无燥屎，但肠间少硬尔，止初头硬，后必溏，攻之则虚其胃气，致腹胀满不能食也。胃中干燥，则欲饮水，水入胃中，虚寒相搏，气逆则哕。 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证（无表症及半表半里症），烦躁，心下硬（邪气内甚），至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。 《针经》曰∶脉软者，病将下。弱为阴脉，当责邪在里，得病二三日脉弱，是日数虽浅，而邪气已入里也。胃实热甚，则不能食；胃虚热甚，至四五日虽能食，亦当与小承气汤微和之，至六日则热甚，与大承气汤一升。若不大便六七日，小便多者，为津液内竭，大便必硬，则可下之。小便少者，则胃中水谷不别，必初硬后溏，虽不能食，为胃实，以小便少则未定成硬，亦不可攻，须小便利，屎定硬，乃可攻之。 实热逼迫津液偏渗，汗出、小便多者，可攻。 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便，日几行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。 金匮要略：小便数多知便硬，无苦数少是津还。 （二）下法的禁例 不可下：邪在经，心下硬满，呕多，胃家虚寒。 伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之。 呕者，热在上焦，未全入腑，故不可下。 郝万山：少阳病的表现，外感病的治疗中都要为少阳让路，少阳禁汗、吐、下，在和解的基础上可用。绞窄性肠梗阻。 阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。 阳明病腹满者，为邪气入腑，可下之。心下硬满，则邪气尚浅，未全入腑，不可便下之。得利止者，为邪气去，正气安，正气安则愈；若因下利不止者，为正气脱而死。 另一说法：心下痞症，胃虚，邪气干扰。 阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。 合，通也。阳明病面色通赤者，热在经也，不可下之。下之虚其胃气，耗其津液，经中之热，乘虚入胃，必发热色黄，小便不利也。 阳明中风，口苦咽干（少阳不和），腹满微喘（阳明经气不畅），发热恶寒，脉浮而紧（太阳有表邪）；若下之，则腹满、小便难也。 脉浮在表，紧为里实。阳明中风，口苦咽干，腹满微喘者，热传于里也；发热恶寒者，表仍未解也。若下之，里邪虽去，表邪复入于里，又亡津液，故使腹满而小便难。 郝万山：三阳同病，邪气偏重于经脉。 阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。 不能食，胃中本寒，攻其热，复虚其胃，虚寒相搏，故令哕也。经曰∶关脉弱，胃气虚，有热不可大攻之，热去则寒起。此之谓也。 胃中虚寒，受纳无权。 |
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